Allegato B
Fac-simile di domanda da redigere in stampatello su carta semplice.
Deve essere prodotta una domanda di concorso per ciascun indirizzo
per il quale si intende concorrere
Al magnifico rettore dell'Universita'
di Pisa
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE
(ex decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403)
...l... sottoscritt... ....., consapevole delle responsabilita'
penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai
sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15;
cognome ..... nome ....., nat... a ..... prov.
...................... il .................., cittadino dello Stato
..... residente in ..... prov. ................. via ..... n.
........
Recapito eletto ai fini di ogni comunicazione relativa al concorso:
via ..... n. ....... localita' ..... prov. ..... c.a.p. ..........
telefono .............., chiede di partecipare al concorso pubblico,
per esami e titoli, per l'ammissione, nell'anno accademico 1999/2000,
alla Scuola di specializzazione biennale della Toscana per
l'insegnamento nella scuola secondaria, concorrendo per l'indirizzo e
la/e classe/i di abilitazione sotto specificati:
indirizzo .....
classe/i di abilitazione ..........................................
A tale fine, dichiara:
a) di essere in possesso del titolo di studio e degli uteriori
requisiti validi per l'ammissione all'indirizzo e alla/e classe/i di
abilitazione suddetti prescritti dall'allegato A, colonna 4, del
bando di concorso (1);
oppure: di essere in possesso del seguente titolo di studio non
italiano valido per l'ammissione: diploma di laurea in
.............................. conseguito in data ..... presso
l'Universita' di ..... (Stato dell'Unione europea:
.....................) e che tale titolo da' accesso, nel Paese in
cui e' stato conseguito, alle attivita' di formazione insegnanti per
l'area disciplinare corrispondente all'indirizzo prescelto;
b) di preferire, quando previsto, (tra le sedi di Pisa, Firenze e
Siena) frequentare le lezioni e le attivita' previste dalla Scuola
nella sede di ..... e, in subordine, nella sede di .....;
c) di essere a conoscenza che non verra' data alcuna comunicazione
personale del luogo, della sede e dell'ora di svolgimento della prova
scritta e che, pertanto, e' tenuto ad acquisire tali notizie con le
modalita' dell'art. 11, secondo comma, del bando di concorso;
d) di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto ogni
eventuale variazione del recapito sottospecificato eletto ai fini
delle comunicazioni relative al concorso;
e) compilare solo se necessario: ...l... sottoscritt... .....
........................... dichiara, altresi', di essere portatore
di handicap e - avendone diritto ai sensi della legge n. 104/1992 -
di avere necessita' di svolgere le prove di esame con l'ausilio di
..... e con il tempo aggiuntivo di ......
...l... sottoscritt... ..... allega alla presente domanda la
ricevuta del pagamento della tassa di partecipazione al concorso di
L. 30.000 versata sul conto corrente postale n. 150565 intestato
all'Universita' degli studi di Pisa - Accrediti vari - con causale
"concorso SSIS".
Luogo e data ........................
Firma del dichiarante
.....
Ai fini dell'applicazione della legge n. 675/1996 sulla tutela
della riservatezza, si informa che i dati personali raccolti
dall'Universita' di Pisa, titolare del trattamento, saranno
utilizzati per le sole finalita' inerenti allo svolgimento del
concorso e per le sole finalita' connesse e strumentali alla gestione
del rapporto con l'Universita' stessa, nel rispetto delle
disposizioni vigenti.
Pertanto, l'interessato puo' far valere, nei confronti
dell'Universita' di Pisa, i diritti di cui all'art. 13 della legge n.
675/1996. Responsabile del trattamento dei dati e' il responsabile
del dipartimento amministrativo per le attivita' istituzionali.
Le dichiarazioni sostitutive rese dagli interessati sono soggette a
idonei controlli, anche a campione, circa la veridicita' delle
stesse. Fermo restando quanto previsto dall'art. 26 della legge n.
15/1968, qualora dal controllo emerga la non veridicita' del
contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.
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(1) I cittadini extracomunitari in possesso di un titolo di studio
non italiano conseguito in un Paese dell'Unione europea debbono
presentare la documentazione prescritta dall'art. 6 del bando di
concorso.
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