Allegato A
  Domanda per l'ammissione alla va-lutazione comparativa a  posti  di
ruolo di professore di prima fascia
                              Al  magnifico  rettore dell'Universita'
                              Cattolica del Sacro Cuore- facolta'  di
                              medicina  e  chirurgia  "A.  Gemelli" -
                              Largo Francesco Vito n. 1 - 00168 Roma
  Il/La  sottoscritto/a cognome nome cognome acquisito nato/a a stato
il
(gg/mm/aa)
e residente a
c.a.p. ...................., via
codice fiscale ............................... chiede di essere
ammesso/a alla valutazione comparativa a posti di professore di prima
fascia presso la facolta'
per il settore scientifico-disciplinare:
di cui al bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4 serie
speciale - n. 74 del 17 settembre 1999.
  Con l'ausilio di:
  e/o con tempi aggiuntivi per l'espletamento della  prova  didattica
in quanto portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992.
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  Il/La sottoscritto/a dichiara:
  1) di essere cittadino/a:
  2) italiani:
  di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
  di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti
motivi:
  stranieri: di godere dei diritti civili e politici nello stato di
appartenenza o provenienza;
  3) di non avere riportato condanne penali e di non aver
procedimenti penali a carico;
  di avere riportato le seguenti condanne penali:
  di avere in corso i seguenti procedimenti penali:
  4) di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli
obblighi militari:
  5) di non essere stato destituito/a o dispensato/a, ne' di essere
stato dichiarato/a decaduto/a da un pubblico impiego presso una
pubblica amministrazione;
  6) di non aver gia' presentato domande per un numero di valutazioni
comparative complessivamente intese (per la copertura di posti
universitari di ruolo di prima, seconda fascia e di ricercatore
universitario) superiore a cinque, compresa la presente, presso le
varie sedi universitarie, nell'arco di un anno, decorrente dalla
data di scadenza del termine per la presentazione delle domande di
ammissione alla prima valutazione comparativa prescelta;
  7) di non rivestire la qualifica di professore di ruolo di prima
fascia, inquadrato nello stesso settore scientifico-disciplinare
per il quale presenta domanda;
  8) di rivestire la qualifica di professore associato; di non
rivestire la qualifica di professore associato;
  9) di scegliere di sostenere la prova didattica sulla seguente
disciplina del settore scientifico-disciplinare:
  (Tale dichiarazione va resa solamente dai candidati che non
rivestono la qualifica di professore associato);
  10) di eleggere agli effetti del bando di concorso il proprio
recapito in:
  Stato: ....., citta':
provincia
via:
tel. ..........................., e-mail:
 .................................
  Il sottoscritto dichiara, ai sensi degli articoli 1 e 2 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 403/1998, sotto la personale
responsabilita', che quanto sopra affermato corrisponde a verita' e
si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti
documenti nei termini e con le modalita' stabilite nel bando o su
richiesta dell'amministrazione.
  Il sottoscritto allega alla presente domanda:
  curriculum in duplice copia della propria attivita' scientifica e
didattica;
  titoli e pubblicazioni (in originale, copia autenticata o copia
semplice accompagnata dalla dichiarazione di conformita'
all'originale) ritenuti utili ai fini della valutazione
comparativa;
  elenco in duplice copia dei titoli e delle pubblicazioni
presentati;
  fotocopia di un documento di riconoscimento;
  ricevuta del versamento del contributo di cui all'art. 4 del bando.
  Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n.
675/1996, e successive modificazioni ed integrazioni per gli
adempimenti connessi alla presente procedura.
  Data, .............................
Firma .......................................
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