Allegato A Domanda per l'ammissione alla va-lutazione comparativa a posti di ruolo di professore di prima fascia Al magnifico rettore dell'Universita' Cattolica del Sacro Cuore- facolta' di medicina e chirurgia "A. Gemelli" - Largo Francesco Vito n. 1 - 00168 Roma Il/La sottoscritto/a cognome nome cognome acquisito nato/a a stato il (gg/mm/aa) e residente a c.a.p. ...................., via codice fiscale ............................... chiede di essere ammesso/a alla valutazione comparativa a posti di professore di prima fascia presso la facolta' per il settore scientifico-disciplinare: di cui al bando pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4 serie speciale - n. 74 del 17 settembre 1999. Con l'ausilio di: e/o con tempi aggiuntivi per l'espletamento della prova didattica in quanto portatore di handicap ai sensi della legge n. 104/1992. --------- Il/La sottoscritto/a dichiara: 1) di essere cittadino/a: 2) italiani: di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi: stranieri: di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza; 3) di non avere riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali a carico; di avere riportato le seguenti condanne penali: di avere in corso i seguenti procedimenti penali: 4) di trovarsi nella seguente condizione nei riguardi degli obblighi militari: 5) di non essere stato destituito/a o dispensato/a, ne' di essere stato dichiarato/a decaduto/a da un pubblico impiego presso una pubblica amministrazione; 6) di non aver gia' presentato domande per un numero di valutazioni comparative complessivamente intese (per la copertura di posti universitari di ruolo di prima, seconda fascia e di ricercatore universitario) superiore a cinque, compresa la presente, presso le varie sedi universitarie, nell'arco di un anno, decorrente dalla data di scadenza del termine per la presentazione delle domande di ammissione alla prima valutazione comparativa prescelta; 7) di non rivestire la qualifica di professore di ruolo di prima fascia, inquadrato nello stesso settore scientifico-disciplinare per il quale presenta domanda; 8) di rivestire la qualifica di professore associato; di non rivestire la qualifica di professore associato; 9) di scegliere di sostenere la prova didattica sulla seguente disciplina del settore scientifico-disciplinare: (Tale dichiarazione va resa solamente dai candidati che non rivestono la qualifica di professore associato); 10) di eleggere agli effetti del bando di concorso il proprio recapito in: Stato: ....., citta': provincia via: tel. ..........................., e-mail: ................................. Il sottoscritto dichiara, ai sensi degli articoli 1 e 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, sotto la personale responsabilita', che quanto sopra affermato corrisponde a verita' e si obbliga a comprovarlo mediante la presentazione dei prescritti documenti nei termini e con le modalita' stabilite nel bando o su richiesta dell'amministrazione. Il sottoscritto allega alla presente domanda: curriculum in duplice copia della propria attivita' scientifica e didattica; titoli e pubblicazioni (in originale, copia autenticata o copia semplice accompagnata dalla dichiarazione di conformita' all'originale) ritenuti utili ai fini della valutazione comparativa; elenco in duplice copia dei titoli e delle pubblicazioni presentati; fotocopia di un documento di riconoscimento; ricevuta del versamento del contributo di cui all'art. 4 del bando. Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati forniti possano essere trattati nel rispetto della legge n. 675/1996, e successive modificazioni ed integrazioni per gli adempimenti connessi alla presente procedura. Data, ............................. Firma ....................................... ----------------------------------------