Allegato 1
Fac simile di domanda da redigere in carta semplice. La domanda
deve essere compilata chiaramente, preferibilmente dattiloscritta, e
contenere tutte le dichiarazioni indicate
Codice riferimento: 1386 (da citare nella domanda)
Al magnifico rettore dell'Universita'
degli studi - area del personale - via
Zamboni n. 33 - 40126 Bologna
...l... sottoscritt... ..... (a) nat... a ..... (provincia di
......................) il ..... e residente in ..... (provincia
......................) c.a.p. ................... via
..... n. .........
chiede di essere ammesso al concorso interno nazionale, per titoli
ed esami, ad un posto di coordinatore tecnico - prima qualifica del
ruolo speciale del personale tecnico-scientifico e delle biblioteche
- area funzionale tecnico-scientifica e socio-sanitaria, presso il
dipartimento di fisica dell'Universita' degli studi di Bologna.
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
1) di essere cittadino ..... (b);
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .....
....................................... (se cittadino italiano) (c);
di godere dei diritti civili e politici anche in ..... (Stato di
appartenenza o di provenienza, se cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea) (d);
3) di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti
penali pendenti (e);
4) di essere in possesso del seguente diploma di laurea: .....
..................................... conseguito in data .....
presso ..... (votazione .................) (ovvero di non essere in
possesso del diploma di laurea. Qualora il titolo di studio sia stato
conseguito all'estero specificare altresi' l'equipollenza a quello
italiano);
5) di essere in servizio presso l'Universita' (o l'Istituto
universitario) di ..... con la qualifica di ..... a far tempo da
....., svolgendo il seguente periodo di effettivo servizio nella
..... qualifica dell'area funzionale tecnico-scientifica e
socio-sanitaria: ..... (f); (precisare il possesso dell'anzianita'
quinquennale aggiuntiva prevista dall'art. 2 comma 2) del presente
bando qualora non si sia in possesso del diploma di laurea ivi
indicato);
6) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
posizione di .....;
7) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
all'impiego al quale il concorso si riferisce;
8) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico
approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio
1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di
documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile (g);
9) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza, a
parita' di valutazione, ..... (h);
10) di essere disposto, in caso di nomina, a prestare servizio
presso qualsiasi sede dell'Universita' degli studi di Bologna;
11) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (tale
dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai cittadini di
uno degli Stati membri dell'Unione europea);
12) di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge n.
104/1992 ..... e a tal fine allega certificazione relativa
all'handicap (i);
13) di allegare in originale, copia autenticata o fotocopia con
dichiarazione di conformita' all'originale i seguenti titoli per la
valutazione prevista dal precedente art. 3-bis del presente bando
(l).
Recapito cui indirizzare le comunicazioni:
cognome e nome: .....
Via .....
cap. ............ citta .....
telefono .....
Data .......................................
Firma ..... (La firma in calce alla
domanda, da apporre necessariamente in
forma autografa, non richiede
l'autenticazione ai sensi della legge
15 maggio 1997, n. 127).
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(a) Le candidate coniugate devono indicare nell'ordine il cognome
da nubile, il nome proprio e il cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza italiana o di uno degli
Stati membri dell'Unione europea.
(c) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(d) In caso di mancato godimento indicare i motivi.
(e) In caso contrario indicare le condanne riportate e la data
della sentenza dell'autorita' giudiziaria che ha irrogato le stesse
(indicare anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto,
perdono giudiziale, non menzione, ecc.) ed i procedimenti penali
pendenti.
(f) Indicare l'Universita' o l'Istituto universitario di
appartenenza, il tipo di servizio, la durata. Si precisa che nel
periodo di effettivo servizio non debbono essere computati eventuali
periodi di aspettativa senza assegni.
(g) Tale dichiarazione deve essere trascritta integralmente anche
se il candidato non ha mai prestato o presta tuttora servizio presso
pubbliche amministrazioni.
(h) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di
preferenza a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art.
6 del presente bando.
(i) Tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai
portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui
all'art. 20 della legge n. 104/1992.
(l) Elencare e allegare in copia i titoli che si offrono per la
valutazione di cui all'art. 3-bis. Nel caso di semplice fotocopia
accompagnare la stessa con dichiarazione di conformita'
all'originale, in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di
notorieta':
Il sottoscritto ..... nato a ....., consapevole delle
responsabilita' anche penali assunte in caso di dichiarazioni mendaci
dichiara, ai sensi dell'art. 2, comma 2, del decreto del Presidente
della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, che l'unita fotocopia
relativa a ............................... e' conforme all'originale.
(Se la sottoscrizione della presente dichiarazione non e' apposta
davanti all'impiegato ricevente allegare fotocopia del documento di
identita' del sottoscrittore).
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