Allegato A
                              Al  Ministero della giustizia - Ufficio
                              centrale per la  giustizia  minorile  -
                              Divisione IV - Servizio II (concorsi) -
                              via Giulia n. 131 - 00186 Roma
  Identificazione del candidato.
  Cognome  e  nome  .....    luogo di nascita .....   data di nascita
......................    residenza:    citta'    .....        c.a.p.
.................  via ..... tel. .....................  laurea .....
diploma  di  specializzazione  post-laurea  .....  lingua   straniera
prescelta ....................................
  Indirizzo  al  quale si desidera ricevere le comunicazioni relative
al concorso (se diverso dalla residenza) .....
  Il sottoscritto .....  nato a ..... (provincia di ............)  il
........................      e  residente  in  .....  (provincia  di
............)       via    .....    n.    .................    c.a.p.
.....................      chiede   di  essere  ammesso  al  concorso
riservato, per esami, a cinque posti  nel  profilo  professionale  di
direttore  coordinatore d'istituto penitenziario nell'area funzionale
C, posizione economica di sviluppo C3  (nona  qualifica  funzionale),
riservato  al  personale  in  servizio presso l'Amministrazione della
giustizia minorile.
  A tal fine dichiara che:
  1) e' in possesso del diploma di laurea in  .....    conseguito  in
data  ........................................  presso  l'universita'
degli studi .....;
  2) e',  altresi',  in  possesso  del  diploma  di  specializzazione
post-laurea  .....  conseguito  in data .............................
presso .....  di ....., ovvero e' disposto, nel caso  di  superamento
delle  prove  di  esame,  a  frequentare un corso di specializzazione
post-laurea universitario oppure un corso di  formazione  organizzato
presso  la  S.S.P.A.  in materie attinenti alle funzioni previste dal
profilo  professionale  di   direttore   coordinatore   di   istituto
penitenziario  secondo le modalita' previste dall'art. 2 del bando di
concorso;
  3) presta servizio presso .....;
  4)  e'  inquadrato  nella  ............................   qualifica
funzionale,   profilo   professionale   di   .....   dalla  data  del
................................;
  5) in caso di ammissione al colloquio, la lingua  prescelta  e'  la
seguente .......................................;
  6)  ha  preso  visione ed e' a conoscenza di tutte le prescrizioni,
nonche' di tutte le modalita' e condizioni di ammissione al  concorso
contenute  nel  bando  ed e' disposto in caso di nomina a raggiungere
qualsiasi sede di servizio venga assegnata.
  Data, .....
  Firma .....