Allegato A
(Schema esemplificativo della domanda da compilarsi possibilmente
dattiloscritta)
Al direttore dell'Istituto superiore di
sanita' - Viale Regina Elena, 299 -
00161 Roma
Il sottoscritto (cognome e nome; le donne coniugate debbono
indicare prima il proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome
del marito) ..... nato a ...................... (prov. di .....) il
........................ e residente in ..... (prov. di
......................) c.a.p. ........... via ..... n.
............., chiede di essere ammesso a partecipare al pubblico
concorso, per titoli ed esami, ad un posto di collaboratore tecnico
enti di ricerca in prova - sesto livello professionale dell'Istituto
superiore di sanita', laboratorio di biologia cellulare, pubblicato
nella Gazzetta Ufficiale - 4 serie speciale - n. 84 del 22 ottobre
1999;
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
1) e' cittadino ..... (a);
2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... (b);
3) non ha riportato condanne penali (c);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio
..................... conseguito in data ................... presso
..... (d);
5) e' in possesso del diploma universitario di tecnico di
laboratorio biomedico, conseguito in data
.............................. presso .....;
6) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la
seguente .....;
7) non ha mai prestato (oppure ha prestato/presta) servizio presso
una pubblica amministrazione (e);
8) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione (oppure dichiarare la causa della
destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta);
9) ha una adeguata conoscenza della lingua italiana (f);
10) e' in possesso dei seguenti titoli di preferenza .............
(g);
11) per sostenere le prove d'esame, ha necessita', in relazione al
proprio handicap, dei seguenti ausilii ..... (h);
12) con riferimento alle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre
1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza l'Istituto
superiore di sanita', quale titolare dei dati inerenti al presente
concorso, ad utilizzare i dati contenuti nella domanda, ai soli fini
della gestione dell'attivita' concorsuale;
13) desidera ricevere le eventuali comunicazioni relative al
concorso al seguente indirizzo ..... c.a.p. ....................
tel.
..........................................
Data ..................................
Firma ...................................
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(a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'Unione europea,
indicando quale.
(b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(c) Coloro che hanno riportato condanna penale debbono indicare la
condanna riportata precisando la data del provvedimento e l'autorita'
che lo ha emesso.
(d) In caso di titolo di studio conseguito presso istituzione
scolastica straniera dovra' essere indicato il possesso della
dichiarazione di equipollenza rilasciata da un provveditore agli
studi. Il candidato non in possesso della sopra citata dichiarazione
dovra' dichiarare, se ne sussistono i presupposti di diritto che il
titolo di studio in questione rientra nelle condizioni di
riconoscimento automatico di equipollenza, ovvero se riconosciuto, ai
sensi del decreto legislativo n. 115/1992.
(e) Coloro che hanno prestato oppure prestano servizio presso una
pubblica amministrazione debbono precisare la qualifica rivestita
nell'amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi
prestati presso pubbliche amministrazioni.
(f) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto ai candidati non
cittadini italiani.
(g) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto al candidato in
possesso di un titolo di preferenza di cui all'art. 10 del presente
bando. Il candidato dovra' precisare di quali titoli si tratti. Il
titolo non dichiarato non potra' essere fatto valere.
(h) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati eventuali
portatori di handicap.