Allegato
  Modello di domanda (da redigere in carta libera)
                              Al direttore della Scuola superiore  S.
                              Anna  -  Via  G. Carducci n. 40 - 56100
                              Pisa
  Il sottoscritto .....  nato a ..... (prov. ...................)  il
....., residente in .....  (prov. ....................), via ..... n.
........., con domicilio eletto agli  effetti  del  concorso  in  via
.....
 .....    n.   ..........   c.a.p.   .................   tel.   .....
impegnandosi a comunicare tempestivamente ogni  eventuale  variazione
dello  stesso,  chiede  di  partecipare  al  concorso,  per  titoli e
colloquio, per l'attribuzione di una borsa di studio, di durata di un
anno, per lo svolgimento di attivita' di  perfezionamento  all'estero
riservata  all'area  disciplinare  ..... settore di .....   classe di
..........................................;
  A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
  1) di avere conseguito il diploma di laurea in .....  in data .....
presso  l'Universita'   di   .....      con   votazione   finale   di
......................;
  2) di essere cittadino italiano;
  3)  di  essere  a  conoscenza:  di  non  dover godere di un reddito
personale complessivo annuo lordo, superiore  a  L.  15.000.000,  con
riferimento  al  periodo di imposta coincidente con l'anno solare nel
quale e' effettivamente erogata la borsa (nel caso in cui  la  stessa
borsa  venga  erogata  per  una  parte  in  un  anno  e per una parte
nell'anno successivo, si fa riferimento all'anno  solare  di  maggior
fruizione della borsa) e che il superamento di tale limite di reddito
comporta  l'immediata decadenza dal diritto di fruire della borsa con
contestuale obbligo della restituzione delle quote percepite;
  4) di non aver usufruito in precedenza di  altra  borsa  di  studio
conferita,  ai  sensi  della  legge  n. 398/1989, per la frequenza di
attivita'  di  perfezionamento  all'estero.  Di  essere  altresi',  a
conoscenza  che  la borsa di studio di cui al presente bando non puo'
essere  cumulata  con  altre  borse  di  studio  a  qualsiasi  titolo
conferite  tranne  che con quelle concesse da istituzioni nazionali o
straniere utili ad integrare, con soggiorni  all'estero,  l'attivita'
di formazione o di ricerca del borsista;
  5) di accettare tutte le condizioni contenute nel bando di concorso
in oggetto;
  6) di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 26 della
legge n. 15 del 4 gennaio 1968 in caso di false dichiarazioni.
  Il sottoscritto allega alla presente domanda i seguenti documenti:
  1)  dichiarazione  dell'interessato contenente l'impegno formale di
svolgere attivita' di perfezionamento presso l'istituzione estera
 ......
 ..... con sede in ..... nel periodo  dal  ..........................
al  .........................,  convalidata  dal prof. .....  docente
della Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento  S.
Anna di Pisa, afferente all'area prescelta;
  2)  dichiarazione  di  accoglimento  del prof. .....   responsabile
dell'istituzione estera che intende frequentare;
  3)  dichiarazione  di  conoscenza  della/e   lingua/e   straniera/e
(specificare quali e il livello: scolastico - buono - ottimo);
  4)  dichiarazione  degli esami previsti dal corso di laurea nonche'
la votazione riportata in ciascuno di essi;
  5) eventuali  pubblicazioni  ed  altri  titoli,  che  l'interessato
ritenga  utili  ai  fini  del  giudizio della commissione. Qualora le
pubblicazioni ed i titoli non siano presentati  in  originale  ma  in
copia,  devono  essere  accompagnati da una dichiarazione sostitutiva
dell'atto di notorieta', resa dall'interessato ai sensi  dell'art.  4
della legge n. 15/1968 e dell'art. 2 del decreto del Presidente della
Repubblica  n.  403/1998,  attestante complessivamente la conformita'
degli stessi ai rispettivi originali;
  6) elenco delle pubblicazioni e dei titoli presentati.
  Data .....
                              Firma .....