Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso (da redigere in carta semplice) - Si prega di trascrivere integralmente riportando i dati e le informazioni richieste. Al direttore della Scuola superiore "Sant'Anna" - Divisione formazione universitaria e alla ricerca - Via G. Carducci n. 40 - 56100 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) nato a nazionalita' a via eletto agli effetti del concorso: via (c.a.p. .............) localita' sigla ........) prefisso telefonico .......... numero telefonico e-mail A tal fine il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere immune da malattie che non consentono la vita in comunita'; b) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; c) di essere in possesso di d) di essersi immatricolato nell'anno accademico e) di essersi laureato il f) di concorrere per il settore di area di g) di accettare tutte le condizioni contenute nel presente bando di concorso; h) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che la Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento "S. Anna" non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Luogo e data Firma .................................................. --------- (1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati devono dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 1 con l'indicazione del corso di laurea, dell'universita' o istituto di istruzione universitaria dove e' stato conseguito.