Allegato A Schema di domanda per la partecipazione al concorso (da redigere in carta semplice) - Si prega di trascrivere integralmente riportando i dati e le informazioni richieste. Al direttore della Scuola superiore "Sant'Anna" - Divisione formazione universitaria e alla ricerca - Via G. Carducci n. 40 - 56100 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) nato a nazionalita' a via eletto agli effetti del concorso: via (c.a.p. .............) localita' sigla ......) prefisso telefonico .......... numero telefonico e-mail A tal fine il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere immune da malattie che non consentono la vita in comunita'; b) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; c) di essere in possesso di d) di essersi immatricolato nell'anno accademico e) di essersi laureato il f) di aver superato i sottoelencati esami del corso di laurea, con a fianco l'indicazione della votazione riportata; g) di prescegliere la lingua h) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che la Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento "S. Anna" non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario; i) di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 26 della legge 4 gennaio 1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni. Luogo e data Firma .................................................. --------- (1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati devono dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 2 con l'indicazione del corso di laurea, dell'universita' o istituto di istruzione universitaria dove e' stato conseguito (per il titolo conseguito all'estero deve essere dichiarata l'equipollenza al titolo conferito da universita' o istituti di istruzione universitaria della Repubblica italiana e la legge che ha disposto tale equipollenza). (2) La scelta deve essere fatta tra: francese, inglese, tedesco, spagnolo.