Allegato A
  Schema di domanda per la partecipazione al concorso (da redigere in
carta  semplice) - Si prega di trascrivere integralmente riportando i
dati e le informazioni richieste.
  Al  direttore  della  Scuola  superiore  "Sant'Anna"  -   Divisione
formazione  universitaria  e  alla  ricerca - Via G. Carducci n. 40 -
56100 Pisa
  Il sottoscritto (cognome e nome) nato a nazionalita' a  via  eletto
agli effetti del concorso: via (c.a.p. .............) localita' sigla
......) prefisso telefonico .......... numero telefonico e-mail
  A   tal   fine   il   sottoscritto   dichiara   sotto   la  propria
responsabilita':
  a) di essere immune da malattie  che  non  consentono  la  vita  in
comunita';
  b)   di   non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali in corso;
  c) di essere in possesso di
  d) di essersi immatricolato nell'anno accademico
  e) di essersi laureato il
  f) di aver superato i sottoelencati esami del corso di laurea,  con
a fianco l'indicazione della votazione riportata;
  g) di prescegliere la lingua
  h)  di  impegnarsi  a  comunicare  tempestivamente  ogni  eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito e riconoscendo che
la Scuola superiore di studi universitari e  di  perfezionamento  "S.
Anna"  non  assume  alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita'
del destinatario;
  i) di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 26 della
legge 4 gennaio 1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni.
  Luogo e data
             Firma ..................................................
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  (1) Per quanto attiene al titolo di studio  posseduto  i  candidati
devono  dichiarare quanto segue: il possesso del titolo accademico di
cui al precedente art. 2  con  l'indicazione  del  corso  di  laurea,
dell'universita' o istituto di istruzione universitaria dove e' stato
conseguito   (per   il   titolo  conseguito  all'estero  deve  essere
dichiarata  l'equipollenza  al  titolo  conferito  da  universita'  o
istituti  di  istruzione universitaria della Repubblica italiana e la
legge che ha disposto tale equipollenza).
  (2)  La  scelta  deve essere fatta tra: francese, inglese, tedesco,
spagnolo.