Allegato A) Schema di domanda (in carta semplice) Al magnifico rettore della Universita' "Ca' Foscari" - Venezia Il sottoscritto ............................................... (le donne coniugate devono indicare nell'ordine: il cognome, il nome proprio e il cognome del marito), nato a ................................................ (provincia ...........) il ............................. residente a ................... (provincia .............) via ............................. n. ....... c.a.p. ............... tel. ......................... chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, ad un posto di collaboratore tecnico, settima qualifica dell'area funzionale tecnico scientifica e socio sanitaria, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4 serie speciale - n. 71 del 7 settembre 1999. Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: della cittadinanza di uno Stato membro della Unione europea; specificare in tal caso di quale Stato si tratta); b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ................................ (1); c) di non aver riportato condanne penali, ne' di avere procedimenti penali pendenti (2); Per i cittadini di uno Stato della Unione europea diverso da quello italiano: di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; avere adeguata conoscenza della lingua italiana; d) di essere in possesso del seguente titolo di studio ........................... conseguito in data ........................... presso ................................., ovvero diploma di maturita' quinquennale conseguito in data ....................... presso ..................................., piu' dichiarazione dell'attivita' continuativa di collaborazione tecnica inerente le mansioni da svolgere di cui si allega copia; per coloro che possiedono un titolo di studio conseguito all'estero: di essere in possesso del seguente titolo di studio ............................ conseguito in data ............................ presso ................................., riconosciuto equipollente al titolo di studio richiesto con atto ....................... (3); oppure (per coloro che partecipano ai sensi dell'art. 84 della legge n. 312/1980): di essere in servizio presso .................................................... nella sesta qualifica dell'area funzionale tecnico scientifica, con un'anzianita' di servizio senza demerito di anni ....... mesi ........ e giorni .......; e) idoneita' fisica all'impiego; f) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella posizione di ......................................; g) di non aver mai prestato servizio presso una pubblica amministrazione; ovvero di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni ..... ..... (4); h) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile nonche' di non essere incorso in risoluzione di rapporti di lavoro per giusta causa o giustificato motivo; i) di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito al seguente indirizzo ....................................... tel. ..................... impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Richiede i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992 ................................................. e a tal fine allega certificazione relativa all'handicap (5). Dichiara altresi' di possedere i seguenti titoli di preferenza: (vedi art. 7 del bando) 1) ..... 2) ..... 3) ..... Data, ..... Firma ..... Il sottoscritto e' a conoscenza che, ai sensi dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, i dati personali sopra riportati saranno trattati, anche con l'ausilio di strumenti informatici, per finalita' attinenti lo svolgimento del concorso e l'eventuale costituzione del rapporto di lavoro. --------- (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) Ovvero l'indicazione delle condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei procedimenti penali eventualmente pendenti. (3) Il titolo di studio conseguito all'estero deve essere riconosciuto equipollente al titolo italiano, in base ad accordi internazionali, ovvero con le modalita' di cui all'art. 332 del testo unico 31 agosto 1933, n. 1592. (4) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e le cause di eventuale cessazione. (5) Tale dichiarazione deve essere sottoscritta unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge n. 104/1992. ----------------------------------------