Allegato
  Fac-simile di domanda (da inviarsi su carta semplice)
                              Al policlinico universitario a gestione
                              diretta     -     Unita'      operativa
                              amministrazione  del  personale  -  Via
                              Colugna, 50 - 33100 - Udine
  Il sottoscritto ..... nato a ................................ il
 .....  residente   in   ............................................
(provincia di .....) c.a.p. ................... via
 ......................... n. .............. chiede di essere ammesso
a  partecipare  al  concorso  pubblico,  per  esami,  ad  un posto di
assistente   amministrativo,   sesta   qualifica   funzionale,   area
funzionale    amministrativo-contabile    presso    il    Policlinico
Universitario a gestione diretta di Udine.
  Il  sottoscritto  dichiara  sotto la propria responsabilita' quanto
segue:
  a) di possedere la cittadinanza
  b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
  c) di possedere il titolo di studio di
  d) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego  presso
una  pubblica  amministrazione  e  di  non  essere  stato  dichiarato
decaduto da altro impiego statale ai sensi dell'art. 127, lettera d),
del testo unico 10 gennaio 1957, n. 3;
  e)  (eventuali  condanne  penali,  anche  se  sia  stata   concessa
amnistia, condono, indulto e perdono giudiziale o procedimenti penali
pendenti);
  f)  di  trovarsi  nella  seguente  condizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari:
  g) di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli articoli 10 e
11,  legge  31  dicembre  1996,  n.  675,  al  trattamento  ed   alla
comunicazione  dei  dati  personali  spontaneamente  forniti,  per le
finalita' e nei limiti di cui al bando concorsuale e subordinatamente
al puntuale rispetto della vigente  normativa,  nella  consapevolezza
che  il  conferimento  ditali  dati  e'  obbligatorio  ai  fini della
valutazione dei requisiti di partecipazione;
  h) di eleggere domicilio agli effetti del presente concorso in
 ..... via ............................................. n.
 .........  c.a.p.  .....   telefono   ..............................
riservandosi  di  comunicare  tempestivamente  ogni  variazione dello
stesso.
  Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere coniugato, con n.
 ......... figli a carico.
  Dichiara, sotto la propria responsabilita', di  essere  consapevole
delle  conseguenze  penali  di  cui all'art. 26 della legge 4 gennaio
1968, n. 15, in caso di false dichiarazioni.
  Data .....
                        Firma .......................................
  Allegati: quietanza versamento tassa concorso.