Allegato A
(Schema esemplificativo della domanda da compilarsi possibilmente
dattiloscritta).
Al direttore dell'Istituto superiore di
sanita' - Viale Regina Elena, 299 -
00161 Roma
Il sottoscritto (cognome e nome; le donne coniugate debbono
indicare prima il proprio cognome, poi il nome e quindi il cognome
del marito) ..... nato a ..... (prov. di .....................) il
........................ e residente in ..... (prov. di .....)
c.a.p. ....................., via ..... n. ......, chiede di essere
ammesso a partecipare al pubblico concorso, per titoli ed esame, ad
un posto di dirigente tecnologo in prova - primo livello
professionale dell'Istituto superiore di sanita' - Servizio qualita'
e sicurezza della sperimentazione animale, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale - 4 serie speciale - n. 93 del 23 novembre 1999.
Dichiara sotto la propria responsabilita' che:
1) e' cittadino ..... (a);
2) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... (b);
3) non ha riportato condanne penali (c);
4) e' in possesso del seguente titolo di studio ..... conseguito
in data .................. presso ..... (d);
5) e' in possesso della specifica esperienza professionale di cui
all'art. 2, comma 1, del bando ed i titoli che la attestano sono:
dal ..... al ..... in qualita' di ..... presso .....;
dal ..... al ..... in qualita' di ..... presso .....;
dal ..... al ..... in qualita' di ..... presso .....;
6) ha usufruito di periodi di aspettativa per motivi di studio e di
ricerca ai sensi della legge 519/1973:
dal ..... al ..... in qualita' di ..... presso .....;
dal ..... al ..... in qualita' di ..... presso .....;
7) per quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione e' la
seguente: .....;
8) non ha mai prestato (oppure ha prestato/presta) servizio presso
una pubblica amministrazione (e);
9) non e' stato destituito o dispensato dall'impiego presso una
pubblica amministrazione (oppure dichiarare la causa della
destituzione o dispensa e l'amministrazione che l'ha inflitta);
10) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana (f);
11) e' in possesso del seguente titolo di riserva e/o di preferenza
a parita' di merito (g);
12) per sostenere la prova d'esame, ha necessita', in relazione al
proprio handicap, dei seguenti ausilii ..... (h);
13) con riferimento alle disposizioni di cui alla legge 31 dicembre
1996, n. 675, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento dei dati personali, autorizza l'Istituto
superiore di sanita', quale titolare dei dati inerenti al presente
concorso, ad utilizzare i dati contenuti nella domanda, ai soli fini
della gestione dell'attivita' concorsuale;
14) desidera ricevere le eventuali comunicazioni relative al
concorso al seguente indirizzo: ..... c.a.p. ................. tel.
.............................
Data, ..................................
Firma ..............................................
---------
(a) Italiano o di uno degli altri Stati membri dell'Unione europea
indicando quale.
(b) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
(c) Coloro che hanno riportato condanne penali debbono indicare la
data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso.
(d) In caso di titolo di studio conseguito presso una universita'
straniera dovranno essere indicati gli estremi del decreto di
riconoscimento del Ministero dell'universita' e della ricerca
scientifica e tecnologica ai sensi della direttiva n. 89/48/CEE e del
decreto legislativo n. 115/1992 che attua detta direttiva. Inoltre,
in caso di laurea equipollente indicare il riferimento normativo.
(e) Coloro che hanno prestato oppure prestano servizio presso una
pubblica amministrazione debbono precisare la qualifica rivestita
nell'Amministrazione di appartenenza e gli altri eventuali servizi
prestati presso pubbliche amministrazioni.
(f) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto ai candidati non
cittadini italiani.
(g) Tale dichiarazione e' richiesta soltanto al candidato in
possesso di un titolo di riserva e/o di preferenza a parita' di
merito di cui all'art. 11 del presente bando. Il candidato dovra'
precisare di quale titolo si tratti. Il titolo non dichiarato non
potra' essere fatto valere.
(h) Tale precisazione e' richiesta solo ai candidati eventuali
portatori di handicap.