Fac-simile Al direttore generale ASL SA/2 - Via Nizza, 146 - 84100 Salerno Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso partecipare all'avviso pubblico per il conferimento d'incarico quinquennale a n. ...... post. .... di dirigente di struttura complessa profilo professionale: medici - disciplina A tal fine, sotto la propria responsabilita', «consapevole di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 ottobre 2000, n. 445 e dall'art. 495 del c.p. in caso di dichiarazioni mendaci e consapevole, altresi', di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, qualora in sede di controllo emerga la non veridicita' del contenuto della dichiarazione»; Dichiara: a) di essere nat. ... a il e residente a ; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana; c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di; d) di non aver riportato condanne penali (in caso contrario indicare le condanne riportate); e) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia; f) di essere in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio professionale; g) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici di dal ; h) di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione come dal bando avviso pubblico ( vanno riportati analiticamente i requisiti specifici di ammissione) i) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione:; j) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni; Chiede infine che ogni eventuale comunicazione relativa alla presente domanda venga fatta al seguente indirizzo: . Il sottoscritto, in caso di conferimento dell'incarico, si impegna ad acquisire, nel primo corso utile, l'attestato di formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15, comma 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997. Il sottoscritto autorizza, altresi', codesta Azienda al trattenimento dei propri dati personale, ai sensi della legge 31 dicembre 1996,n,675, per gli adempimenti relativi all'espletamento della presente procedura. FIRMA .........................