Art. 5 
 
 
                  Domanda di ammissione - Contenuto 
 
 
    1. La domanda di ammissione agli esami, datata, sottoscritta, con
marca da bollo (euro 16,00) e corredata della documentazione indicata
nel  successivo  art.  6,   e'   redatta   dai   candidati   mediante
autocertificazione   contenente   la   seguente   dicitura:    «Il/la
sottoscritto/a....................,   consapevole   delle    sanzioni
previste dal decreto del  Presidente  della  Repubblica  28  dicembre
2000, n. 445, e che  i  dati  riportati  dall'interessato/a  assumono
valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese  ai  sensi
degli articoli 46  e  47,  nonche'  delle  conseguenze  di  carattere
amministrativo e penale previste al successivo art. 76 per coloro che
rilasciano dichiarazioni non  corrispondenti  a  verita'  e  falsita'
negli atti, dichiara» 
    il cognome ed il nome; 
    il luogo e la data di nascita; 
    la residenza anagrafica e l'indirizzo  al  quale  desiderano  che
vengano inviate eventuali comunicazioni relative agli esami; 
    la  specializzazione  per  la   quale   si   intende   conseguire
l'abilitazione.  I  possessori  di  diplomi  universitari  e   lauree
indicano unicamente le specializzazioni di nuovo ordinamento; 
    di non aver prodotto, per la sessione  in  corso  ed  a  pena  di
esclusione  in  qualsiasi  momento  dagli  esami,  altra  domanda  di
ammissione ad una diversa sede di esame; 
    di essere iscritti nel registro dei praticanti,  con  indicazione
del collegio provinciale e della sezione; 
    di aver conseguito uno dei titoli indicati dall'art. 2, commi 1 e
2, della presente ordinanza, con precisa indicazione: 
    a) per i soli titoli di istruzione secondaria di  secondo  grado:
denominazione  della  specializzazione  (precisare  se  di  nuovo   o
precedente ordinamento) o indirizzo ed articolazione; 
    b) per i soli titoli di  laurea  di  cui  all'art.  2,  comma  2,
lettere A, B e C della presente ordinanza: 
    denominazione 
        c) dell'istituto/ateneo sede d'esame; 
    d) dell'anno scolastico/accademico di conseguimento; 
    e) del voto riportato; 
    f) dell'istituto/ateneo che ha rilasciato il titolo se diverso da
quello sede d'esame; 
    g) della data del titolo; 
      di  aver  svolto  il  tirocinio  secondo  una  delle  modalita'
indicate dall'art. 2, comma 1 della presente ordinanza, lettere A, B,
C, D ed E. Coloro che, siano in possesso, in aggiunta allo  specifico
diploma richiesto dalla normativa  per  l'iscrizione  nei  rispettivi
albi, di uno dei titoli di cui al precedente art. 2, comma 1, lettere
F e G, ovvero di uno dei titoli di cui all'art. 2, comma 2, lettera B
della presente ordinanza, dichiarano di aver svolto il  tirocinio  di
cui all'art. 55, commi 1  e  3,  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica 5 giugno 2001, n. 328, cosi' come modificato dall'art.  1,
comma 52, della  legge  n.  107/2015  citata  nelle  premesse,  anche
espletato secondo le modalita' indicate dall'art. 6, commi da 3 a  9,
del decreto del Presidente della Repubblica 7 agosto 2012, n. 137. 
    2. Il requisito del tirocinio previsto deve essere maturato entro
e non oltre il 30  settembre  2017.  Entro  il  10  ottobre  2017  il
candidato e' tenuto a dichiararne, sotto la propria  responsabilita',
il possesso con apposito atto integrativo dei contenuti della domanda
gia' presentata, indirizzato al  dirigente  scolastico  dell'istituto
sede  d'esame  e  da  inviare  al  collegio   competente,   allegando
l'attestato di compimento della pratica professionale. 
    3. I candidati diversamente abili devono, ai sensi  dell'art.  20
legge n. 104/1992, indicare nella domanda quanto loro necessario  per
lo svolgimento delle  prove  (specifici  ausili  ed  eventuali  tempi
aggiuntivi, quali certificati da una competente  struttura  sanitaria
in relazione allo specifico stato ed alla tipologia di prove  d'esame
da sostenere). I medesimi attestano nella domanda, con  dichiarazione
ai  sensi  dell'art.  39  legge  n.  448/1998,   «l'esistenza   delle
condizioni personali richieste».