ALLEGATO
SCHEMA DELLA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
AL CONCORSO
(da presentarsi redatta su carta semplice a cui deve essere allegata
fotocopia non autenticata di un documento di identita' valido del
sottoscrittore, leggibile in tutte le sue parti).
Al direttore generale del Centro di riferimento oncologico Via
Franco Gallini, 2 33081 Aviano (PN)
La/Il sotoscritt..: ......................... (nome e cognome)
Chiede di essere ammess.. all'avviso pubblico per l'attribuzione
di incarico di direttore della struttura operativa complessa di
microbiologia, immunologia e virologia (disciplina: microbiologia e
virologia) di codesto Istituto con scadenza ...........
A tal fine, sotto la propria responsabilita' e con finalita' di
autocertificazione, consapevole della responsabilita' penale e della
decadenza dei benefici cui puo' andare incontro in caso di
dichiarazione mandace, dichiara:
1) di essere nat... a .... il ......;
2) di essre residente a ............................. (prov.
......), via ......................................, n. ...;
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana: .....) a);
4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ......
(ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il
seguente motivo: ............);
5) di non avere mai riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato le seguenti condanne penali: ............) b);
6) di essere in possesso del seguente titolo di studio e dei
seguenti requisiti specifici richiesti dal bando:
laurea in ..... conseguita il ........ presso .........;
specializzazione in ....... conseguita ai sensi del decreto
legislativo n. 257/1991 il ...... presso ..... con durata legale del
corso .........;
iscrizione all'albo dell'Ordine dei ........ della provincia di
..... in data ..... al numero .....;
anzianita' di servizio: di anni ...... nella disciplina
.........;
7) di allegare curriculum in cui e' documentata la specifica
attivita' professionale ed una adeguata esperienza;
8) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella
seguente posizione ........;
9) di non aver mai prestato servizio con rapporto d'impiego
presso pubbliche amministrazioni (ovvero: di avere prestato o di
prestare servizio con rapporto d'impiego presso le seguenti pubbliche
amministrazioni .......) c);
10) di aver preso cognizione della disciplina vigente in materia
di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196, e dei propri diritti nello specifico ambito,
riportato nella informativa allegata;
11) di avere un'adeguata conoscenza della lingua italiana d);
12) che l'indirizzo con l'impegno di comunicare ogni eventuale
variazione al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione
relativa al presente concorso e' il seguente:
sig. ..........
via/piazza ............. n. .......
telefono n. .................
c.a.p. n. ....... citta' .............
e-mail ....................
(in caso di mancata indicazione le comunicazioni saranno inviate
all'indirizzo indicato quale residenza).
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco, datato e firmato, redatto in triplice copia in carta
semplice.
Dichiara inoltre:
di essere a conoscenza che il proprio curriculum allegato alla
presente domanda, qualora non formalmente documentato, ha unicamente
uno scopo informativo e, pertanto, non produce attribuzione di alcun
punteggio, ne' costituisce autocertificazione;
che i documenti allegati sono conformi agli originali ai sensi
degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000;
di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e
di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 e
dall'art. 495 del c.p. in caso di dichiarazioni mendaci o di false
attestazioni.
Data .................
Il/La dichiarante .................................
(firma per esteso)
Se la domanda viene spedita o consegnata da terzi dovra' essere
sottoscritta dal candidato che, dovra' inoltre allegare alla domanda
stessa fotocopia semplice di un documento di riconoscimento valido
per la variazione dei titoli.
a) i cittadini degli Stati membri dell'Unione europea dovranno
indicare la cittadinanza ed il godimento dei diritti politici nel
Paese di appartenenza;
b) da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto,
condono o perdono giudiziale;
c) indicare per tutti i servizi resi o in corso di espletamento:
il periodo di servizio, eventuali periodi di aspettativa senza
assegni usufruiti, le qualifiche (posizione funzionale) ricoperte, il
tipo di rapporto (a tempo pieno o definito - a tempo determinato o
indeterminato), il settore di attivita' o disciplina di utilizzo e le
cause di risoluzione dei rapporti d'impiego;
d) dichiarazione riservata ai cittadini degli altri Stati membri
dell'Unione europea.