Allegato Schema esemplificativo della domanda (da inviare in carta legale) All'Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - ISVAP - Servizio albi - Esami mediatori di assicurazione - Via del Quirinale, 21 - 00187 Roma Il sottoscritto....., nato a .........................., il ........................ codice fiscale ................ residente in..... chiede di ammesso a sostenere la prova di idoneita' prevista dall'art. 4, comma 1, lettera h), della legge 28 novembre 1984, n. 792, indetta con provvedimento dell'ISVAP n. 1205 del 30 giugno 1999, relativa ai mediatori (specificare se di assicurazione, di riassicurazione ovvero di assicurazione e di riassicurazione). Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' di essere in possesso dei seguenti requisiti di cui all'art. 4, comma 1, lettere a), b), c), d), e) e comma 2 della legge n. 792/1984: a) essere cittadino italiano (o cittadino di uno degli Stati membri della Unione europea, ovvero straniero residente nel territorio della Repubblica italiana); b) godere dei diritti civili; c) avere domicilio nel territorio della Repubblica; d) non avere riportato condanna per delitti contro la pubblica amministrazione contro l'amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro l'economia pubblica, l'industria ed il commercio, contro il patrimonio, e per delitti societari, fallimentari, valutari e tributari, per i quali la legge commini la pena della reclusione non inferiore ad un anno o nel massimo a tre anni, nonche' per altro delitto non colposo per il quale la legge commini la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni o nel massimo a cinque anni, oppure condanna comportante interdizione dai pubblici uffici, perpetua o di durata superiore a tre anni, ovvero condanna per omessa contribuzione nei confronti degli enti previdenziali ed assistenziali (salvo che sia intervenuta sentenza di riabilitazione, indicandone in tal caso la data e l'autorita' giudiziaria che l'ha disposta); e) non essere stato dichiarato fallito (salvo, in caso di dichiarazione di fallimento, che sia intervenuta sentenza di riabilitazione, indicandone in tal caso la data e l'autorita' giudiziaria che l'ha disposta); f) essere in possesso del titolo di studio non inferiore al diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado alla data di scadenza del termine per la presentazione della domanda. L'indirizzo presso cui desidera vengano inviate le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/piazza)..... (c.a.p.) ............... (citta') ..... telefono: prefisso ............ n. .........................., impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di dispersione di comunicazione dipendente da inesatte indicazioni del recapito da parte dell'aspirante o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo indicato nella domanda, per eventuali disguidi postali non imputabili a colpa dell'ISVAP stesso, ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione per raccomandata. Data,..... Firma.....