Allegato
  Schema esemplificativo della domanda (da inviare in carta legale)
                              All'Istituto  per  la  vigilanza  sulle
                              assicurazioni private  e  di  interesse
                              collettivo  -  ISVAP  - Servizio albi -
                              Esami mediatori di assicurazione -  Via
                              del Quirinale, 21 - 00187 Roma
  Il sottoscritto....., nato a ..........................,
  il   ........................   codice   fiscale   ................
residente in.....    chiede  di  ammesso  a  sostenere  la  prova  di
idoneita'  prevista  dall'art. 4, comma 1, lettera h), della legge 28
novembre 1984, n.  792, indetta con provvedimento dell'ISVAP n.  1205
del  30  giugno  1999,  relativa  ai  mediatori  (specificare  se  di
assicurazione,  di  riassicurazione  ovvero  di  assicurazione  e  di
riassicurazione).
  Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita' di essere
in  possesso  dei  seguenti  requisiti  di  cui  all'art. 4, comma 1,
lettere a), b), c), d), e) e comma 2 della legge n. 792/1984:
  a) essere cittadino italiano (o cittadino di uno degli Stati membri
della Unione europea, ovvero straniero residente nel territorio della
Repubblica italiana);
  b) godere dei diritti civili;
  c) avere domicilio nel territorio della Repubblica;
  d) non avere riportato condanna  per  delitti  contro  la  pubblica
amministrazione  contro  l'amministrazione della giustizia, contro la
fede  pubblica,  contro  l'economia  pubblica,  l'industria   ed   il
commercio,   contro   il   patrimonio,   e   per  delitti  societari,
fallimentari, valutari e tributari, per i quali la legge  commini  la
pena  della  reclusione  non inferiore ad un anno o nel massimo a tre
anni, nonche' per altro delitto non colposo per  il  quale  la  legge
commini  la pena della reclusione non inferiore nel minimo a due anni
o nel massimo a cinque anni, oppure condanna comportante interdizione
dai pubblici uffici, perpetua o  di  durata  superiore  a  tre  anni,
ovvero  condanna  per  omessa  contribuzione nei confronti degli enti
previdenziali ed assistenziali (salvo che sia intervenuta sentenza di
riabilitazione,  indicandone  in  tal  caso  la  data  e  l'autorita'
giudiziaria che l'ha disposta);
  e)   non  essere  stato  dichiarato  fallito  (salvo,  in  caso  di
dichiarazione  di  fallimento,  che  sia  intervenuta   sentenza   di
riabilitazione,  indicandone  in  tal  caso  la  data  e  l'autorita'
giudiziaria che l'ha disposta);
  f) essere in possesso del titolo di studio non inferiore al diploma
di istituto di istruzione secondaria di secondo grado  alla  data  di
scadenza del termine per la presentazione della domanda.
  L'indirizzo  presso  cui  desidera  vengano  inviate  le  eventuali
comunicazioni   e'   il   seguente:   (via/piazza).....      (c.a.p.)
............... (citta') ..... telefono: prefisso
 ............      n.   ..........................,   impegnandosi  a
comunicare le eventuali  successive  variazioni  e  riconoscendo  che
l'ISVAP  non  assume alcuna responsabilita' in caso di dispersione di
comunicazione dipendente da  inesatte  indicazioni  del  recapito  da
parte  dell'aspirante  o  da mancata oppure tardiva comunicazione del
cambiamento  di  indirizzo  indicato  nella  domanda,  per  eventuali
disguidi  postali  non  imputabili a colpa dell'ISVAP stesso, ne' per
mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione
per raccomandata.
  Data,.....
                              Firma.....