Art. 5 Domanda di ammissione - Contenuto 1. La domanda di ammissione agli esami, datata, sottoscritta, con marca da bollo (euro 16,00) e corredata della documentazione indicata nel successivo art. 6, e' redatta dai candidati mediante autocertificazione contenente la seguente dicitura: «Il/la sottoscritto/a ..., consapevole delle sanzioni previste dal decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e che i dati riportati dall'interessato/a assumono valore di dichiarazioni sostitutive di certificazione rese ai sensi dell'art. 46 e 47, nonche' delle conseguenze di carattere amministrativo e penale previste al successivo art. 76 per coloro che rilasciano dichiarazioni non corrispondenti a verita' e falsita' negli atti, dichiara» il cognome ed il nome; il luogo e la data di nascita; la residenza anagrafica e l'indirizzo al quale desiderano che vengano inviate eventuali comunicazioni relative agli esami; di non aver prodotto, per la sessione in corso ed a pena di esclusione in qualsiasi momento dagli esami, altra domanda di ammissione ad una diversa sede di esame; di essere iscritti nel registro dei praticanti, con indicazione del Collegio territoriale di appartenenza; di aver conseguito uno dei titoli indicati dall'art. 2, commi 1 e 2, della presente ordinanza, con precisa indicazione: a) per i soli titoli di istruzione secondaria di secondo grado: denominazione o indirizzo ed articolazione; b) per i soli titoli di laurea di cui all'art. 2, comma 2, lettere A, B e C della presente ordinanza: denominazione; c) dell'istituto/ateneo sede d'esame; d) dell'anno scolastico/accademico di conseguimento; e) del voto riportato; f) dell'istituto/ateneo che ha rilasciato il titolo se diverso da quello sede d'esame; g) della data del titolo; di aver svolto il tirocinio secondo una delle modalita' indicate dall'art. 2, comma 1 della presente ordinanza, lettere A, B e C. Coloro che siano in possesso, in aggiunta allo specifico diploma richiesto dalla normativa per l'iscrizione nei rispettivi albi, di uno dei titoli di cui al precedente art. 2, comma 1, lettere D ed E, ovvero di uno dei titoli di cui all'art. 2, comma 2, lettera B della presente ordinanza, dichiarano di aver svolto il tirocinio di cui all'art. 55, commi 1 e 3, del decreto del Presidente della Repubblica 5 giugno 2001, n. 328 - cosi' come modificato dall'art. 1, comma 52 della legge n. 107/2015 citata nelle premesse, anche espletato secondo le modalita' indicate dall'art. 6, commi da 3 a 9, del decreto del Presidente della Repubblica 7 agosto 2012, n. 137. 2. Il requisito del tirocinio previsto deve essere maturato entro e non oltre il 30 settembre 2017. Entro il 10 ottobre 2017, il candidato e' tenuto a dichiararne, sotto la propria responsabilita', il possesso con apposito atto integrativo dei contenuti della domanda gia' presentata, indirizzato al dirigente scolastico dell'istituto sede d'esame e da inviare al Collegio competente, allegando l'attestato di compimento della pratica professionale. 3. I candidati diversamente abili devono, ai sensi dell'art. 20 legge n. 104/1992, indicare nella domanda quanto loro necessario per lo svolgimento delle prove (specifici ausili ed eventuali tempi aggiuntivi, quali certificati da una competente struttura sanitaria in relazione allo specifico stato ed alla tipologia di prove d'esame da sostenere). I medesimi attestano nella domanda, con dichiarazione ai sensi dell'art. 39 legge n. 448/1998, «l'esistenza delle condizioni personali richieste».