Allegato 1
Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)

                                  Al     Commissario    straordinario
                                  dell'Istituto     L.    Spallanzani
                                  I.R.C.C.S.  -  via Portuense, 292 -
                                  00149 Roma

    Il/la sottoscritto (le donne coniugate devono indicare il cognome
da  nubile,  quindi il nome seguito dal cognome del marito) chiede di
essere  ammesso/a  a  partecipare  all'avviso  pubblico, per titoli e
colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ............... del
per  il  conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico
ex  II livello - area medica e delle specialita' mediche - disciplina
di  malattie  infettive  -  della  struttura  complessa  di  malattie
infettive Ā«Post-AcuzieĀ» dell'Istituto L. Spallanzani.
    A  tal  fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della  Repubblica  445/2000  per  le ipotesi di dichiarazioni mendaci
dichiara:
      a)  di  essere nato a Prov. (........) il e di risiedere in via
n. ........;
      b)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equiparata;
      c)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
.............   ovvero   i   motivi  della  non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
      d) di non aver riportato condanne penali;
      e) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito in
data presso l'Universita' di ;
      f) di essere iscritto all'Albo professionale dei dal ;
      g)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data presso l'Universita' di ;
      h)  di  essere  in  possesso  dell'anzianita'  di  servizio  di
..........  anni nella posizione di di cui dal al nella disciplina di
e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di ;
      i)  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ;
      l)   di   aver   prestato  servizio  come  presso  la  pubblica
amministrazione dal al (indicando le eventuali cause di cessazione di
precedenti rapporti di pubblico impiego);
      m)  di  eleggere  domicilio  agli  effetti  della  selezione in
.......................      via      n. ...................     cap.
..................               citta'              (..............)
tel. .........................................................
    Riservandosi   di   comunicare   tempestivamente  ogni  eventuale
variazione  dello  stesso  all'Ufficio concorsi della U.O.S. Gestione
del personale.
    Si allega alla presente:
      1) curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      2)  elenco  in  triplice  copia,  in  carta  semplice, datato e
firmato, dei documenti e titoli presentati.
    Data ...............
                                firma (non autenticata) .............