Allegato 1 Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al Commissario straordinario dell'Istituto L. Spallanzani I.R.C.C.S. - via Portuense, 292 - 00149 Roma Il/la sottoscritto (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ............... del per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico ex II livello - area medica e delle specialita' mediche - disciplina di malattie infettive - della struttura complessa di malattie infettive «Post-Acuzie» dell'Istituto L. Spallanzani. A tal fine, sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 445/2000 per le ipotesi di dichiarazioni mendaci dichiara: a) di essere nato a Prov. (........) il e di risiedere in via n. ........; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equiparata; c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ............. ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; d) di non aver riportato condanne penali; e) di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito in data presso l'Universita' di ; f) di essere iscritto all'Albo professionale dei dal ; g) di essere in possesso della specializzazione in conseguita in data presso l'Universita' di ; h) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di .......... anni nella posizione di di cui dal al nella disciplina di e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di ; i) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione ; l) di aver prestato servizio come presso la pubblica amministrazione dal al (indicando le eventuali cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego); m) di eleggere domicilio agli effetti della selezione in ....................... via n. ................... cap. .................. citta' (..............) tel. ......................................................... Riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Ufficio concorsi della U.O.S. Gestione del personale. Si allega alla presente: 1) curriculum formativo e professionale datato e firmato; 2) elenco in triplice copia, in carta semplice, datato e firmato, dei documenti e titoli presentati. Data ............... firma (non autenticata) .............