Allegato 1

Scheda di domanda
da presentare dat-
tiloscritta oppure
compilata a stampatello


                              Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              unita' sanitaria locale n. 5 - Spezzino
                              -  Via  XXIV  Maggio  n. 139 - 19124 La
                              Spezia

    ...l...  sottoscritt...  ................. nat... a .............
il ................
    chiede di essere ammess... all'avviso per ...................
    A  tale  fine,  sotto  la  propria responsabilita', anche ai fini
penali   (art. 76,   del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
25 dicembre 2000, n. 445), dichiara:
      1) di essere residente in .............., via................ ,
n. ..........;
      2)  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana (ovvero
cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea);
      3)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
....................;
      4)  di  non  avere  riportato  condanne  penali  e di non avere
procedimenti  penali  pendenti  (in  contrario  indicare  le condanne
personali  riportate  o  gli eventuali procedimenti in corsa) N.B. da
indicarsi  anche  se  sia  stata concessa amnistia, indulto condono e
perdono giudiziale ...................... ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione:............................... ;
      6)  di essere in possesso dei requisiti specifici di ammissione
al concorso e precisamente: .................................
        di     essere     iscritto    all'albo    professionale    di
................. ;
      7)  di  aver  contratto  rapporto di pubblico impiego presso la
seguente    pubblica    amministazione   ................   qualifica
...................    periodo    ................    amministrazione
.......................   qualifica   .....................   periodo
...............
    ovvero   di   non   aver   prestato   servizi   presso  pubbliche
amministrazioni.
      8) di prestare attualmente servizio presso la seguente pubblica
amministrazione:  ..................... qualifica ...................
periodo ..............;
      9)  che  l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione relativa al presente avviso e' il seguente:
  cognome nome .....................
  indirizzo ..........................
  c.a.p. ............... citta' .....................
  recapito telefonico...................
    Il sottoscritto autorizza, ai sensi della legge 31 dicembre 1996,
n. 675,  l'Azienda sanitaria locale n. 5 - Spezzino, ad utilizzare le
informazioni e di dati forniti per la gestione dell'avviso.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco in triplice copia, in carta semplice.
      Data..............

                                                           Firma
                                                     ................