Allegato A (Da redigere su carta bianca) Alla sezione di farmacologia cellulare e molecolare dell'Istituto di Neuroscienze del Consiglio nazionale delle ricerche - Via Vanvitelli 32 - 20129 Milano Avviso di selezione n. ......... /2003 ..l.. sottoscritt.. (1) nat.. a .................................................. il domanda di essere ammess.. a partecipare alla selezione pubblicata nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale - n. 87 del 7 novembre 2003. A tal fine ..l.. sottoscritt.. dichiara: a) di essere cittadin.. ; b) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di .................... (2); c) di non avere riportato condanne penali (3); d) di essere in possesso del seguente titolo di studio: .................. conseguito il ....................... (indicare giorno, mese ed anno) presso ..................................; (denominazione e indirizzo dell'Istituto) e) di essere, nei riguardi degli obblighi imposti dalle leggi sul reclutamento militare, nella seguente posizione ; f) di essere residente nel comune di ; ............ (4).................................. provincia di ; g) di avere preso visione del relativo avviso di selezione e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. Allega alla presente domanda la seguente documentazione: 1) «curriculum vitae et studiorum» sottoscritto dal candidato, in cinque copie; 2) titolo di studio, attestati professionali e di servizio citati nel «curriculum»; 3) eventuali altri titoli pertinenti; 4) elenco, di tutti i titoli e documenti presentati, in cinque copie. ...l... sottoscritt.. chiede che ogni comunicazione relativa alla presente selezione venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che la sezione di farmacologia cellulare e molecolare dell'Istituto di Neuroscienze del CNR non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario: Indirizzo (comprensivo del CAP) Telefono: Data, .............................. Firma ........................ (1) Cognome e nome in stampatello se la domanda non e' dattiloscritta, le donne coniugate devono indicare il cognome e il nome proprio e non quello del coniuge. (2) Coloro che non risultano iscritti nelle liste elettorali dovranno indicare i motivi della non iscrizione o cancellazione dalle liste stesse. (3) In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze (anche nei casi in cui sia stata concessa la non menzione nei certificati rilasciati dal casellario giudiziale a richiesta di privati ovvero siano intervenuti amnistia, indulto, grazia, perdono giudiziale o riabilitazione) e i procedimenti penali eventualmente pendenti. (4) Qualora il periodo di residenza sia inferiore ad un anno, indicare anche la precedente residenza. Per informazioni rivolgersi alla segreteria del Centro per lo studio della farmacologia cellulare e molecolare del consiglio nazionale, tel. 02/70146254, fax 02/7490574 - segreteria@csfic.mi.cnr.it