Allegato 3

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
           (Ai sensi dell'art. 47 del d.P.R. n. 445/2000)

    Il     sottoscritto     ..........................     nato     a
..........................    il    ............   e   residente   in
................  -  Via  .......................  consapevole  delle
sanzione   penali,  nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere,  di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.P.R. n.
445/2000,

                              DICHIARA

(da  utilizzare  per  certificare  tutti  gli stati, fatti e qualita'
personali  non  presenti  nel  citato art. 46 d.P.R. n. 445/2000 - ad
esempio  attivita' di servizio - specificando con esattezza tutti gli
elementi e dati necessari per la valutazione):

    di avere svolto la seguente attivita' lavorativa:
      Ente   (pubblico  o  privato  accreditato  o  non  accreditato)
.................         dal        ......................        al
...................... in qualita' di dirigente medico specialista in
................. natura del contratto ....................(contratto
di      dipendenza,      di     consulenza,     di     collaborazione
......................)   ...............   tipologia  del  contratto
(tempo  pieno  parziale)  ................  per  n.  ore  settimanali
.............;   eventuali   interruzioni   del  rapporto  di  lavoro
(aspettativa   senza   assegni,   sospensione   cautelare   ...  ecc)
.................................;    tutto   cio'   che   si   renda
necessario, nel caso concreto, per valutare correttamente il servizio
stesso............................................
    Presa  visione  dell'informativa  contenuta nel bando, ai sensi e
per  gli  effetti  del d.lgs. n. 196/2003, dichiaro di autorizzare il
trattamento    dei    dati   personali   contenuti   nella   presente
dichiarazione.
      Data.................
                                             Firma...................

    N.B.  -  La  dichiarazione (debitamente sottoscritta) deve essere
presentata  unitamente  alla  copia fotostatica non autenticata di un
documento  di  identita' in corso di validita' del dichiarante, se la
sottoscrizione  non  e'  stata  effettuata in presenza del dipendente
addetto (art. 38 d.P.R. n. 445/2000).