Allegato A Schema di domanda (da redigersi, a macchina o in carattere stampatello, su carta semplice). Alla Presidenza del Consiglio dei Ministri - Dipartimento AA.GG. e Personale servizio reclutamento - Via della Stamperia, 68/A - 00187 Roma Oggetto: domanda di partecipazione al concorso pubblico, per esami, ad un posto di dirigente medico esperto di medicina del lavoro e di medicina interna e gestione delle connesse attivita' di tutela della salute nonche' della gestione del primo soccorso medico presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri. Codice del concorso: DIMED ...l... sottoscritt.................................................... (cognome e nome) nato a ................................ il ......................................... (luogo di nascita) (data di nascita) residente in (provincia di ...............) c.a.p. ......... via n. ........, .................................................................. (indicare se coniugato) (numero dei figli) chiede di essere ammesso al concorso, per esami, ad un posto di dirigente medico esperto di medicina del lavoro e di medicina interna e gestione delle connesse attivita' di tutela della salute nonche' della gestione del primo soccorso medico presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri. A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilita', che: e' in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso in data.................................................; in caso di titolo di studio conseguito all'estero, estremi del provvedimento che ne dispone l'equipollenza; e' in possesso dell'abilitazione all'esercizio della attivita' professionale medica; e' in possesso del diploma di specializzazione in medicina del lavoro; e' in possesso del possesso del diploma di specializzazione in medicina interna; ha svolto attivita' di medico competente a seguito di formale nomina quale responsabile dei compiti previsti dal decreto legislativo n. 626/1994 e successive modifiche e integrazioni, per almeno un triennio (alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda, in strutture della pubblica amministrazione); ha svolto l'attivita' di responsabile del primo o pronto soccorso, per almeno un triennio, alla data di scadenza del termine di presentazione della domanda, in strutture pubbliche; ha buona conoscenza della lingua straniera (indicare quale tra inglese, francese e spagnolo); e' cittadino italiano; e' iscritto nelle liste elettorali del comune di In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali, indicarne i motivi ; la sua posizione nei confronti degli obblighi militari e' la seguente: ; non ha riportato condanne penali ne' ha procedimenti penali pendenti a suo carico. In caso contrario (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) indicare gli estremi del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso; e' in possesso delle qualita' morali e di condotta di cui all'art. 26 della legge 1o febbraio 1989, n. 53; possiede l'idoneita' fisica all'impiego; se portatore di handicap, specificare l'ausilio necessario in relazione al proprio handicap e quantificare gli eventuali tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove di esame (da comprovare, al momento della prova stessa, con idonea documentazione sanitaria rilasciata dalla Azienda Sanitaria Locale); dichiara, altresi', di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni; dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli precedenza o preferenza, a parita' di punteggio, ai sensi dell'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica 9 maggio 1994, n. 487: Chiede che tutte le comunicazioni riguardanti il concorso siano effettuate al seguente indirizzo (con l'impegno di comunicare tempestivamente ogni variazione): citta' ....................... prov. .......................... via ................. n. ......... c.a.p. ................... eventuale recapito telefonico (completo di prefisso) Dichiara di aver preso visione di tutte le clausole del bando e delle condizioni di ammissione al concorso. Data, .............. Firma .............................