Allegato A


Schema di domanda (da redigersi,
a macchina o in carattere stampatello,
su carta semplice).

                                  Alla  Presidenza  del Consiglio dei
                                  Ministri  -  Dipartimento  AA.GG. e
                                  Personale  servizio  reclutamento -
                                  Via  della  Stamperia, 68/A - 00187
                                  Roma

Oggetto: domanda  di  partecipazione al concorso pubblico, per esami,
ad  un  posto di dirigente medico esperto di medicina del lavoro e di
medicina  interna e gestione delle connesse attivita' di tutela della
salute  nonche'  della  gestione  del primo soccorso medico presso la
Presidenza del Consiglio dei Ministri.


                     Codice del concorso: DIMED

    ...l...
sottoscritt....................................................
                         (cognome e nome)
nato          a          ................................          il
.........................................
      (luogo di nascita)      (data di nascita)
residente  in  (provincia  di  ...............)  c.a.p. ......... via
n. ........,
..................................................................
    (indicare se coniugato)  (numero dei figli)
chiede  di  essere  ammesso  al  concorso,  per esami, ad un posto di
dirigente medico esperto di medicina del lavoro e di medicina interna
e  gestione  delle  connesse attivita' di tutela della salute nonche'
della  gestione  del  primo  soccorso medico presso la Presidenza del
Consiglio dei Ministri.
    A tal fine, dichiara, sotto la propria responsabilita', che:
      e'  in  possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia,
conseguito presso
      in   data.................................................;  in
caso   di   titolo  di  studio  conseguito  all'estero,  estremi  del
provvedimento che ne dispone l'equipollenza;
      e'  in possesso dell'abilitazione all'esercizio della attivita'
professionale medica;
      e'  in possesso del diploma di specializzazione in medicina del
lavoro;
      e'  in possesso del possesso del diploma di specializzazione in
medicina interna;
      ha  svolto  attivita' di medico competente a seguito di formale
nomina   quale   responsabile   dei   compiti  previsti  dal  decreto
legislativo  n. 626/1994  e  successive modifiche e integrazioni, per
almeno   un   triennio   (alla   data  di  scadenza  del  termine  di
presentazione    della   domanda,   in   strutture   della   pubblica
amministrazione);
      ha  svolto  l'attivita'  di  responsabile  del  primo  o pronto
soccorso,  per  almeno un triennio, alla data di scadenza del termine
di presentazione della domanda, in strutture pubbliche;
      ha  buona conoscenza della lingua straniera (indicare quale tra
inglese, francese e spagnolo);
      e' cittadino italiano;
      e' iscritto nelle liste elettorali del comune di
    In  caso  di  non  iscrizione  o  di  cancellazione  dalle  liste
elettorali, indicarne i motivi ;
      la  sua  posizione  nei confronti degli obblighi militari e' la
seguente: ;
      non  ha  riportato  condanne  penali ne' ha procedimenti penali
pendenti a suo carico.
    In caso contrario (anche se sia stata concessa amnistia, condono,
indulto  o perdono giudiziale) indicare gli estremi del provvedimento
e l'autorita' che lo ha emesso;
      e'  in  possesso  delle  qualita'  morali  e di condotta di cui
all'art. 26 della legge 1o febbraio 1989, n. 53;
      possiede   l'idoneita'  fisica  all'impiego;  se  portatore  di
handicap,  specificare  l'ausilio  necessario in relazione al proprio
handicap  e  quantificare  gli  eventuali  tempi  aggiuntivi  per  lo
svolgimento  delle  prove  di  esame (da comprovare, al momento della
prova  stessa,  con  idonea documentazione sanitaria rilasciata dalla
Azienda Sanitaria Locale);
      dichiara, altresi', di avere prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni;
      dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli precedenza o
preferenza,  a parita' di punteggio, ai sensi dell'art. 5 del decreto
del Presidente della Repubblica 9 maggio 1994, n. 487:
    Chiede  che  tutte le comunicazioni riguardanti il concorso siano
effettuate   al  seguente  indirizzo  (con  l'impegno  di  comunicare
tempestivamente ogni variazione):
citta' ....................... prov. ..........................
via ................. n. ......... c.a.p. ...................
eventuale recapito telefonico (completo di prefisso)
    Dichiara  di  aver preso visione di tutte le clausole del bando e
delle condizioni di ammissione al concorso.

      Data, ..............
                              Firma  .............................