Allegato Fac-simile di domanda Al direttore generale - Azienda unita' sanitaria locale n. 5 - via Zamenhof, 1 - 56100 Pisa. Il sottoscritto cognome .............................. nome .............................. nato a .............................. il .............................. residente a .............................. via, .............................. piazza .............................. n. ..... comune .............................. c.a.p. .............. prov. ..............................; chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di n. incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina: ; ai sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 483 del 10 dicembre 1997, il sottoscritto sotto la propria responsabilita' dichiara: di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di , ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ..........................................; di non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso negativo ; la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ..............................; di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ..............................; di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni; di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi ..............................; di possedere i seguenti titoli di studio ..............................; di possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere A - B - C - D) come segue ..............................; Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi dell'art. 11, legge n. 675/1996, l'amministrazione dell'Azienda U.S.L. 5 di Pisa al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo "trattamento dei dati personali". Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria comunicazione: Data, ............................ Firma .......................