Allegato
Fac-simile di domanda
                                  Al  direttore  generale  -  Azienda
                                  unita'  sanitaria locale n. 5 - via
                                  Zamenhof, 1 - 56100 Pisa.
    Il   sottoscritto   cognome  ..............................  nome
..............................  nato a ..............................
il ..............................                           residente
a .............................. via,  ..............................
piazza ..............................                        n. .....
comune ..............................   c.a.p. ..............  prov.
..............................;
chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di n.
incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina:
;
ai  sensi  dell'art.  3  del  decreto del Presidente della Repubblica
n. 483  del  10 dicembre  1997,  il  sottoscritto  sotto  la  propria
responsabilita' dichiara:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ,
ovvero  i  motivi  della  non  iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime ..........................................;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo ;
      la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva
..............................;
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego
..............................;        di  non  aver prestato servizi
presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
..............................;
      di possedere i seguenti titoli di studio
..............................;
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A - B - C - D) come segue ..............................;
    Il  sottoscritto  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11, legge
n. 675/1996,  l'amministrazione  dell'Azienda  U.S.L.  5  di  Pisa al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per  le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo "trattamento dei dati personali". Domicilio presso il
quale  deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione:
      Data, ............................
                                        Firma .......................