Allegato
     Fac-simile di domanda
(da compilarsi su carta semplice)
                                  Al     commissario    straordinario
                                  dell'Azienda   USL   RM/A   -   via
                                  Ariosto, 3/9 - 00185 Roma
    ...l...  sottoscritt...  ............................  (le  donne
coniugate  devono  indicare  il  cognome  da  nubile,  quindi il nome
seguito  dal cognome del marito) ............................. chiede
di  essere ammess .... a partecipare all'avviso pubblico per titoli e
colloquio,   pubblicato   nella   Gazzetta   Ufficiale   n.  ...  del
..............  per il conferimento di un incarico di direzione della
struttura  complessa  U.O.  S.I.A.N. del D.I.P.. A tal fine dichiara,
sotto la propria responsabilita':
      1)    di    essere    nat...    a   ......................   il
.................................;
      2) di essere residente in .......................... via/piazza
;
      3) di essere cittadin... italian.........;
      4)  di essere iscritt..... nelle liste elettorali del comune di
.....................   (oppure  di  non  essere  iscritt...  per  il
seguente motivo );
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali ;
      6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      7)     di     essere    in    possesso    della    laurea    in
........................  conseguita  in data .......................
presso l'Universita' ;
      8) di essere iscritt... all'albo/ordine professionale dei ;
      9)   di   essere   in   possesso   della   specializzazione  in
................................. conseguita in data ................
presso l'Universita' di ;
all'esercizio         professionale         /        titolo        di
...............................           conseguito           presso
............................................;
      10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ......
anni  nella  posizione  funzionale di dirigente ................... I
livello,    di    cui    dal    ................................   al
...........................................   nella   disciplina   di
.............................e  di  essere  in servizio di ruolo alle
dipendenze di .................................................;
      11)  di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
      12)  di  avere  prestato  servzio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  ....................,  (indicando le eventuali cause
di cessazione del rapporto di lavoro);
      13)   di  eleggere  domicilio  agli  effetti  del  concorso  in
......................  via ................................ telefono
...........................      riservandosi      di      comunicare
tempestivamente  ogni  eventuale  variazione dello stesso all'Azienda
U.S.L., U. O. concorsi P. O. e reclutamento.
    Allega alla presente
    Data                     ...................                Firma
.........................
                                                    (non autenticata)
    N.B.:  in  caso  di  presentazione  di  copie  di  documenti  non
autenticati  la dictiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla
fotocopia  di  ciascun documento utilizzando la seguente dicitura: Il
sottoscritto    .........................................    nato   a
...............................
il    ...............    dichiara    sotto   la   propria   personale
responsabilita',  consapevole  delle  conseguenze  di natura civile e
penale  cui  puo' incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci,
che la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso.
      Data ........................
                                 Firma ..............................