Allegato Fac-simile di domanda (da compilarsi su carta semplice) Al commissario straordinario dell'Azienda USL RM/A - via Ariosto, 3/9 - 00185 Roma ...l... sottoscritt... ............................ (le donne coniugate devono indicare il cognome da nubile, quindi il nome seguito dal cognome del marito) ............................. chiede di essere ammess .... a partecipare all'avviso pubblico per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ... del .............. per il conferimento di un incarico di direzione della struttura complessa U.O. S.I.A.N. del D.I.P.. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nat... a ...................... il .................................; 2) di essere residente in .......................... via/piazza ; 3) di essere cittadin... italian.........; 4) di essere iscritt..... nelle liste elettorali del comune di ..................... (oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo ); 5) di non aver riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ; 6) di essere in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego; 7) di essere in possesso della laurea in ........................ conseguita in data ....................... presso l'Universita' ; 8) di essere iscritt... all'albo/ordine professionale dei ; 9) di essere in possesso della specializzazione in ................................. conseguita in data ................ presso l'Universita' di ; all'esercizio professionale / titolo di ............................... conseguito presso ............................................; 10) di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di ...... anni nella posizione funzionale di dirigente ................... I livello, di cui dal ................................ al ........................................... nella disciplina di .............................e di essere in servizio di ruolo alle dipendenze di .................................................; 11) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione: ; 12) di avere prestato servzio presso le seguenti pubbliche amministrazioni ...................., (indicando le eventuali cause di cessazione del rapporto di lavoro); 13) di eleggere domicilio agli effetti del concorso in ...................... via ................................ telefono ........................... riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'Azienda U.S.L., U. O. concorsi P. O. e reclutamento. Allega alla presente Data ................... Firma ......................... (non autenticata) N.B.: in caso di presentazione di copie di documenti non autenticati la dictiarazione di autenticita' deve essere fatta sulla fotocopia di ciascun documento utilizzando la seguente dicitura: Il sottoscritto ......................................... nato a ............................... il ............... dichiara sotto la propria personale responsabilita', consapevole delle conseguenze di natura civile e penale cui puo' incorrere in caso di dichiarazioni false o mendaci, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in suo possesso. Data ........................ Firma ..............................