Allegato Fac-simile domanda di ammissione (in carta semplice) Al sig. direttore generale U.L.SS. n. 4 - Via Rasa n. 9 - 36016 Thiene Il/La sottoscritto/a ............................................ chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di dirigente sanitario, responsabile di struttura complessa (profilo professionale medici, disciplina direzione medica di presidio ospedaliero) da assegnare alla direzione medica del presidio ospedaliero dell'U.L.SS. n. 4 indetto da codesta amministrazione con bando n. 04/2000. Dichiara, consapevole delle sanzioni previste per le dichiarazioni false, ai sensi e per gli effetti del decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998: 1) di essere nato a ..................... il .................. e di risiedere attualmente a ..................................... in via .............................. n. ..................; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o condizione equivalente) (1); 3) di essere/non essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ................................................... (2); 4) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ...............................................; 5) di avere/non avere riportato condanne penali (3) e di non avere procedimenti penali in corso; 6) di essere in possesso del seguente titolo di studio ....... ........... conseguito in data ............ presso ................; 7) di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi della provincia di ........................ dal ...................; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti previsti dal bando al punto c) .................................................; 9) di avere il seguente codice fiscale ......................; 10) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (4); 11) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni; 12) di esprimere il consenso all'utilizzo dei dati personali, compresi quelli "sensibili", se necessari alla procedura. 13) di impegnarsi, in caso di conferimento dell'incarico, a conseguire l'attestato di formazione manageriale di cui all'art. 5, primo comma, lettera d), del decreto del Presidente della Repubblica 10 dicembre 1997, n. 484, al primo corso utile indetto dalle amministrazioni competenti. Chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: sig. .................................. via ........................ n. ....... c.a.p. ............. comune ............................. provincia ............... telefono ........................ Data ..................... (firma) .............................. ------- (1) Specificare se in possesso di cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione europea. (2) In caso positivo, specificare di quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (3) In caso affermativo, specificare quali. (4) In caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.