DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL'AVVISO DI SELEZIONE PER L'ATTRIBUZIONE DELL'INCARICO QUINQUENNALE DI DIREZIONE DI STRUTTURA COMPLESSA - PROFILO PROFESSIONALE: MEDICO - DISCIPLINA DI RADIOLOGIA (EX DIRIGENTE MEDICO DI 2o LIVELLO) PRESSO L'AZIENDA SANITARIA U.S.L. N. 2 DI POTENZA DELLA REGIONE BASILICATA. Al direttore generale dell'Azienda sanitaria U.S.L. n. 2 - Via ................................... .............. Il sottoscrittto nato a provincia di il e residente in provincia di , in via ........................ n. ......... laureato in chiede di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico di selezione per l'attribuzione di incarico qinquenna1e di direzione di struttura complessa - profilo professionale: medico - disciplina di radiologia (ex dirigente medico di 2o livello). Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica n. ......... del A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci, di: a) essere cittadino italiano; b) essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1); c) di non aver riportato condanne penali (oppure indicare la data del provvedimento e l'autorita' che lo ha emesso) (2); d) per quanto riguarda gli obblighi militari, la sua posizione e' la seguente: ; e) di essere in possesso dei seguenti titoli e requisiti: Recapito presso cui indirizzare le comunicazioni: Data ................. Firma .................................. (da non autenticare ai sensi dell'art. 3, comma 5 della legge n. 127/1997) (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicare i motivi. (2) Anche se siano state concesse amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale.