Fac-simile di domanda (da compilare su carta semplice)

Al  direttore generale dell'Azienda U.S.L. RM/C - Viale dell'Arte, 68
- 00144 Roma

    ..l..  sottoscritt..  chiede  di  essere  ammess..  a partecipare
all'Avviso   pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  pubblicato  nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 45 del 10 giugno 2003
per  il  conferimento  di  un  posto  di  Direttore  responsabile  di
struttura   complessa,   Area   di   sanita'  pubblica  -  Disciplina
organizzazione  dei  servizi  sanitari di base per la Direzione della
U.O.C.  formazione,  qualita',  ricerca  e sperimentazione gestionale
dell'Azienda unita' sanitaria locale Roma «C».
    A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)  di  aver  preso visione del bando dell'avviso pubblico e di
accettarne con la presente domanda, le clausole ivi contenute;
      2) di essere nat.. a il ;
      3) di essere residente in via/Piazza ;
      4)   di  essere  cittadin..  italian  ...  (o  di  altro  Paese
dell'Unione europea specificare);
      5)  di  essere  iscritt.. nelle liste elettorali del comune di
(oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo )
      6)  di  non  avere  riportato  condanne  penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      7)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:
        a) ;
        b) ;
        c) ;
      8)  di  essere  iscritto all'albo professionale dell'Ordine dei
Medici di al n.  dal ;
      9)  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ;
      10)  di  aver  prestato servizio presso le (seguenti) pubbliche
amministrazioni ;
      11)  di eleggere domicilio agli effetti dell'Avviso pubblico in
via , n.  (c.a.p.) tel. ;
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello stesso all'Azienda U.S.L. Roma «C», U.O.C. Risorse umane.
    Allega alla presente:
      1) Curriculum formativo professionale datato e firmato;
      2)  Elenco  (in  triplice  copia),  dei  documenti e dei titoli
presentati in carta semplice datato e firmato.
      Data
                                                ()irma