Allegato A
Schema esemplicativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)
Al direttore generale dell'Azienda
USL n. 1 di Massa Carrara - via Don
Minzoni, 3 - 54033 - Carrara (Massa
Carrara)
Il sottoscritt... ............................ (cognome e nome)
chiede di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di
un incarico di direzione di struttura complessa di dirigente medico
di patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e
microbiologia per la U.O.C. aziendale di «laboratorio di analisi
chimico - cliniche e microbiologia», indetto da codesta Azienda con
deliberazione del direttore generale n. 484/03.
A tale fine, a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni,
dichiara ai sensi del predetto decreto del Presidente della
Repubblica:
1) di essere nat... a ............................. prov.
......... il .......................;
2) di essere residente nel comune di prov. ............;
3) di essere cittadin... italiano (ovvero di altro Stato
dell'Unione europea);
4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
.................... (ovvero di non essere iscritt... nelle liste
elettorali per il seguente motivo: ................................);
5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne:
................................................);
6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita' degli studi di ....................... in data
................. con la seguente votazione ......./110;
specializzazione in
.............................................. conseguita presso
l'Universita' di .................................... in data
......................;
7) di essere iscritto al n. ... dell'albo dell'Ordine dei
medici della provincia di ................................... (in
caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi membri dell'Unione
europea, indicare quale);
8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ...........................................;
9) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni (ovvero: di non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
ente .............................................. dal
........................................ al
.............................;
qualifica di inquadramento professionale ............................
indicare la tipologia del rapporto di lavoro (esempio: dipendente a
tempo indeterminato e pieno, tempo definito o part-time con
indicazione dell'orario settimanale)
.............................................;
Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della
Repubblica 20 dicembre 1979 n. 761, in presenza delle quali il
punteggio di anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve
essere precisata la misura della riduzione del punteggio).
La misura della riduzione del punteggio e' la seguente
........................................
Di non essere/di essere stato destituito o dispensato dal
servizio prestato presso l'ente
................................................ (in caso positivo)
cause:
.....................................................................
....
Al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni
sostitutive di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3, del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
Dichiara inoltre di essere consapevole che ai sensi
dell'art. 15-quinquies, del decreto legislativo n. 229/1999
l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro
esclusivo;
Allega alla presente domanda:
la ricevuta della tassa di selezione;
un curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei
documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative;
un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati;
una fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
...l... sottoscritt..., impegnandosi a comunicare per iscritto
eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti la selezione vengano indirizzate a:
comune ....................... prov. ......................
c.a.p. ...... via/p.za ........... n. ...... (tel. .../..........
...l.... sottoscritt.... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11
della legge n. 675/1996, l'amministrazione dell'azienda USL 1 di
Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello
svolgimento della procedura selettiva, per le finalita' espresse
nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo
«Trattamento dei dati personali».
Data, ..............................
Firma candidato ............................ da non autenticare