Allegato A Schema esemplicativo di domanda (da compilare in modo leggibile) Al direttore generale azienda U.S.L. n. 1 di Massa Carrara - Via Don Minzoni, 3 - 54033 Carrara (Massa) Il sottoscritt... (cognome e nome) chiede di partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico di direzione di struttura complessa di dirigente medico di «radiodiagnostica» per la U.O.C. aziendale di «Radiodiagnostica», indetto da codesta azienda con deliberazione del direttore generale n. 483/03. A tale fine, a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni, dichiara ai sensi del predetto decreto del Presidente della Repubblica: 1) di essere nat... a prov. .............. il .............................; 2) di essere residente nel comune di prov. ........................; 3) di essere cittadin... italiano (ovvero di altro stato dell'Unione europea); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritt... nelle liste elettorali per il seguente motivo: ; 5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne: ); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso l'universita' degli studi di in data con la seguente votazione ........../110 Specializzazione in conseguita presso l'universita' di in data ..................................; 7) di essere iscritto al n. dell'albo dell'ordine dei medici della provincia di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale); 8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari: ; 9) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (ovvero: di non avere mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni): Ente dal .......... al .......... qualifica di inquadramento professionale (indicare la tipologia del rapporto di lavoro, esempio: dipendente a tempo indeterminato e pieno, tempo definito o part-time con indicazione dell'orario settimanale) Dichiara inoltre che ricorrono/non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761, in presenza delle quali il punteggio di anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve essere precisata la misura della riduzione del punteggio). La misura della riduzione del punteggio e' la seguente . Di non essere/di essere stato destituito o dispensato dal servizio prestato presso l'ente (in caso positivo) cause: Al fine di rendere formalmente valide le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Dichiara inoltre di essere consapevole che ai sensi dell'articolo 15-quinquies, del decreto legislativo n. 229/1999 l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo. Allega alla presente domanda: la ricevuta della tassa di selezione; un curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative; un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati; una fotocopia non autenticata di valido documento di identita'. ...l... sottoscritt..., impegnandosi a comunicare per iscritto eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune ...................................... prov. ........ c.a.p. ...... - via/p.za ..........., n. ..... (tel...../........). ...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge n. 675/1996, l'amministrazione dell'azienda U.S.L. l di Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento della procedura selettiva, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Data, ............ Firma candidato ..................... (Da non autenticare)