Allegato A
SCHEMA DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO A POSTI DI
PERFEZIONAMENTO RISERVATO A CITTADINI NON APPARTENENTI ALL'UNIONE
EUROPEA
Si prega di trascrivere integralmente riportando i dati e le
informazioni richieste da redigere in carta semplice
Al Direttore della Scuola Superiore Sant'Anna Divisione Formazione
Universitaria e alla Ricerca - piazza Martiri della Liberta' n. 33 -
56127 Pisa
Il sottoscritto (cognome e nome) ............... nato a
...................(provincia di ............... - sigla
-..............) nazionalita' ................... il
................. residente a ................
(Stato.................. ) via ..........
n............. c.a.p............... n. telefonico ...............
e-mail ................... cellulare ............ codice
fiscale................ recapito eletto agli effetti del concorso
(solo se diverso da quello precedentemente indicato): citta'
.................(Stato .............) via ................ n.
.........c.a.p.............. n.telefonico ................;
chiede
di essere ammesso a partecipare al concorso a posti di allievo
del corso di perfezionamento riservato a cittadini non appartenenti
all'Unione europea, bandito per l'anno accademico 2003-2004.
A tal fine, il sottoscritto dichiara sotto la propria
responsabilita':
a) di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali in corso;
b) di essere in possesso di .................(1);
c) di essersi immatricolato nell'anno accademico...............
;
d) che la durata legale del corso di studi seguito e' pari a
..... anni;
e) di essersi laureato il .............. con la votazione di
..........;
f) di concorrere per il settore di ............... area
di............. ; curriculum ..............;
h) che la propria lingua madre e' ................;
i) di possedere, inoltre, le seguenti conoscenze linguistiche:
----> Vedere Tabella a pag. 73 della G.U. <----
i) di accettare tutte le condizioni contenute nel presente
bando di concorso;
j) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito, riconoscendo che
la Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento
S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita'
del destinatario;
k) di impegnarsi, nel caso di vincita del concorso, a
presentarsi alla questura di Pisa entro otto giorni dall'ingresso in
Italia, per il rilascio dell'idoneo «permesso di soggiorno per
studio» esibendo il visto di ingresso per motivi di studio rilasciato
dalla rappresentanza italiana all'estero competente per territorio.
l) di essere consapevole della veridicita' della presente
domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui
all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
in caso di false dichiarazioni.
Luogo e data .......................
Firma .......................................
(1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati
devono dichiarare quanto segue:
il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 1
del bando con l'indicazione del corso di laurea, dell'Universita' o
Istituto di Istruzione Universitaria dove e' stato conseguito.