Fac-simile di domanda (in carta semplice) Al direttore generale dell'azienda sanitaria A.S.L. n. 1, via Roma, 187 - 85029 Venosa (Potenza) Il/La sottoscritto/a .................... chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico di struttura complessa di centro integrato di medicina dell'invecchiamento, presso l'ospedale di Venosa, di codesta azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ยช serie speciale n. ........ del ................ A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni: di essere nato a ..................(prov. di .........); di essere residente in ................(prov ........) c.a.p. ......... via.......................... n. ..............; di essere cittadino italiano (ovvero cittadino di uno dei Paesi dell'Unione europea); di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di........................ ; di aver riportato le seguenti condanne penali (ovvero di non aver riportato condanne penali) ; di essere in possesso: a) della laurea in medicina e chirurgia; b) dell'abilitazione all'esercizio professionale; c) dell'iscrizione all'ordine dei medici della provincia di...................... ; d) della specializzazione in........................ ; di aver/non aver prestato servizio presso .................... (pubbliche amministrazioni) e di aver risolto il rapporto di lavoro per ......................................; la propria posizione riguardo gli obblighi militari ...................... (per i soli candidati maschi); di essere fisicamente idoneo all'impiego ed alla funzione; di essere disposto in caso di nomina a raggiungere qualsiasi destinazione di servizio. Allega: certificato di iscrizione all'ordine dei medici; curriculum formativo e professionale e relativa documentazione; certificazioni relativi ai titoli (di carriera, titoli accademici e di studio, pubblicazioni e titoli scientifici). Chiede che tutte le informazioni relative alla presente istanza siano indirizzate a: ................................................... c.a.p. (........) ............................. Autorizza l'azienda U.S.L. n. 1 al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi dell'art. 10, comma 1, della legge n. 675/1996. Firma .............................................