Al  direttore generale dell'azienda
                                  U.S.L.   -   Citta'  di  Bologna  -
                                  Via Castiglione   n.   29  -  40124
                                  Bologna

    Il sottoscritto ...............................................
nato a .......................................... il ..............
residente in .................... via ............................
chiede   di  essere  ammesso  alle  procedure  previste  dal  decreto
legislativo   n.   502/1992   e   successive  modificazioni,  per  il
conferimento  dell'incarico  di  direttore  della struttura complessa
della  disciplina  di farmacia ospedaliera (Unita' operativa servizio
farmaceutico  del presidio ospedaliero Bellaria-Maggiore dell'azienda
U.S.L. - Citta' di Bologna).
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per il
seguente motivo );
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: );
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione: ;
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione: ;
      6)  di  avere  prestato  servizio con rapporto d'impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non avere mai prestato servizio con rapporto
d'impiego presso pubbliche amministrazioni;
      7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria
comunicazione  relativa  alla  presente procedura e' il seguente tel.
.......................
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. ........... titoli ed un curriculum formativo professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.

      Data ............
                                              Firma ...............