Allegato A
Al  direttore  generale  dell'azienda  ospedaliera  «S.  Maria» - via
Tristano di Joannuccio - 05100 Terni

    Il/La sottoscritto/ta
nato/a a prov. .............. il ......................
residente a via n. ..........
chiede  di  essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento  di  un  incarico quinquennale di direttore di struttura
complessa  disciplina  di cardiochirurgia - area di chirurgia e delle
specialita' chirurgiche.
    A  tal  fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi
del  decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445,
consapevole  delle  responsabilita' penali cui puo' incorrere in caso
di  dichiarazione  mendace e di falsita' in atti (articoli 483, 495 e
496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
      a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      b) di  essere/non  essere  iscritto  nelle liste elettorali del
comune di (2);
      c) di godere dei diritti civili e politici (3);
      d) di non avere riportato condanne penali (4);
      e) di  essere  in  possesso  del  diploma  di  laurea in presso
l'Universita' di in data ;
      f) di  essere  in  possesso  del diploma di specializzazione in
...... .......................... presso l'Universita' di in data ;
      g) di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine dei medici della
provincia di al n. ..............;
      h) di aver prestato servizio militare (5);
      i) di  avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(6) e di avere maturato anzianita' di disciplina di ;
      j) di autorizzare,ai sensi della legge n. 675/96 il trattamento
dei  dati  personali  per  le finalita' di gestione della selezione e
l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro.
    Al  fine  della valutazione di merito il sottoscritto/ta presenta
le  certificazioni  ed  i  documenti  indicati  nell'allegato  elenco
redatto  in  triplice  copia,  in  carta  semplice,  ed un curriculum
formativo e professionale, in carta semplice datato e firmato.
    Chiede,  infine  che  ogni  comunicazione  relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente indirizzo:
      sig./ra via c.a.p. comune provincia telefono
                                                 Firma...............

Legenda:
    1)  ovvero  indicare  i  requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana;
    2)  ovvero  precisare  i  motivi  della  non  iscrizione  o della
cancellazione dalle liste elettorali;
    3)  se  cittadino  non  italiano,  dichiarazione di godimento dei
diritti   civili   e  politici  nello  stato  di  appartenenza  o  di
provenienza;
    4)  ovvero  precisare  le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale;
    5)  i  candidati  che non hanno prestato servizio militare devono
precisare la loro posizione nei riguardi di detto obbligo;
    6) indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti di
pubblico  impiego,  ad  esempio:  dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
    Per   eventuali  ulteriori  informazioni  rivolgersi  all'ufficio
concorsi - tel. 0744/205323 dal lunedi' al venerdi' dalle ore 10 alle
ore 13 ed il martedi' e giovedi' dalle ore 15 alle ore 18.