Allegato A

                                  Schema  di domanda (da redigersi su
                                  carta  semplice  a  macchina  o  in
                                  stampatello)  Al direttore generale
                                  dell'A.S.L.N. 5  - Via Carducci, 37
                                  - Oristano

    Il/la sottoscritto/a (1) nato a ...........
......................... (provincia di il e residente
in (provincia di ) via
n. ......... (c.a.p. ...................) numero telefonico

                               chiede:

di  essere  ammesso/a  all'Avviso  per  l'Attribuzione di un incarico
quinquennale   di   dirigente  medico  -  responsabile  di  struttura
complessa - Disciplina chirurgia generale.
    Dichiara  sotto la propria responsabilita' ai sensi degli n. 46 e
47   del   decreto   del  Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000,
consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel  caso di dichiarazioni non
veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
      1)   e'   cittadino  italiano  o  di  uno  degli  Stati  membri
dell'Unione europea;
      2)  e'  in  possesso  di  eta' non superiore ai limiti previsti
dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      5)  non ha riportato condanne pena1i ne' ha procedimenti penali
in corso;
      6)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente ;
      7) e' in possesso del diploma di laurea in
conseguito nell'anno accademico presso l'Universita'
di .....................................;
      8) e' iscritto all'albo dell'ordine dei
della provincia di .................................;
      9)   e'  in  possesso  dei  titoli  richiesti  quali  requisiti
specifici indicati nell'avviso, alla lettera B), punti 2, 3 e 4;
      10)   ha   prestato   i   seguenti   servizi  presso  pubbliche
amministrazioni ;
      11)  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego;
      12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana;
      13)  di  dare  il  proprio  assenso  al  trattamento  dei  dati
personali.
    Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni:
c.a.p. tel.
      Data ........
                                                   Firma ............
    Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, l'istanza e le dichiarazioni sostitutive di
atto  di  notorieta'  da produrre alle pubbliche amministrazioni sono
sottoscritte  dall'interessato  in  presenza  del  dipendente addetto
ovvero  sottoscritte  e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.