Fac simile di domanda da redigersi in carta semplice Al Direttore generale della Azienda ospedaliera «Ospedale civile di Vimercate» - via Mazzini, 1 - 20033 Desio Il sottoscritto nato a il ............... e residente in via chiede di essere ammesso a partecipare al pubblico avviso per il conferimento di incarico quinquennale per la copertura di n. post... di indetto con deliberazione n. .............. del ....................... Dichiara sotto la propria responsabilita': 1) di essere nato a il , di essere residente a via ..............................................; 2) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero della cittadinanza di uno degli Stati membri dell'Unione europea); 3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; 4) di non aver riportato condanne penali ne' di aver procedimenti penali in corso, ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali ; 5) di essere in possesso dei requisiti generali e specifici richiesti dal bando; 6) di essere iscritto all'Ordine dei medici della provincia di ; 7) di avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; 8) di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni come segue: dal al in qualita' di presso e che la risoluzione dei precedenti rapporti e' stata determinata dalle seguenti cause ; 9) di non essere stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; 10) di aver preso visione del relativo bando di concorso e di sottostate a tutte le condizioni in esso stabilite ed alle norme tutte di legge dei regolamenti interni ed eventuali successive modifiche degli stessi. Chiede inoltre che ogni comunicazione relativa al presente concorso gli venga fatta al seguente indirizzo: telefono ............................... Data ........... Firma ............