Fac simile di domanda da
redigersi in carta semplice

                                  Al Direttore generale della Azienda
                                  ospedaliera   Ā«Ospedale  civile  di
                                  VimercateĀ» - via Mazzini, 1 - 20033
                                  Desio

    Il  sottoscritto  nato  a  il  ............... e residente in via
chiede  di  essere  ammesso  a  partecipare al pubblico avviso per il
conferimento  di incarico quinquennale per la copertura di n. post...
di     indetto    con    deliberazione    n.    ..............    del
.......................
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      1)   di   essere  nato  a  il  ,  di  essere  residente  a  via
..............................................;
      2)  di  essere  in possesso della cittadinanza italiana (ovvero
della cittadinanza di uno degli Stati membri dell'Unione europea);
      3) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      4)   di   non  aver  riportato  condanne  penali  ne'  di  aver
procedimenti  penali  in  corso, ovvero di aver riportato le seguenti
condanne penali ;
      5)  di  essere  in  possesso dei requisiti generali e specifici
richiesti dal bando;
      6)  di essere iscritto all'Ordine dei medici della provincia di
;
      7)  di  avere la seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari ;
      8)  di  aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
come  segue:  dal  al  in qualita' di presso e che la risoluzione dei
precedenti   rapporti  e'  stata  determinata  dalle  seguenti  cause
;
      9)  di  non  essere  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      10)  di  aver preso visione del relativo bando di concorso e di
sottostate  a  tutte  le  condizioni  in esso stabilite ed alle norme
tutte  di  legge  dei  regolamenti  interni  ed  eventuali successive
modifiche   degli  stessi.  Chiede  inoltre  che  ogni  comunicazione
relativa  al presente concorso gli venga fatta al seguente indirizzo:
telefono ...............................
      Data ...........
                                                   Firma ............