Allegato


(esente  da  bollo art. 19 decreto del Presidente della Repubblica 24
                    aprile 1954, n. 342, all. b)

Fac-simile di domanda

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  ospedaliera   «Ospedale   Treviglio
                                  Caravaggio»  di  Treviglio  -  U.O.
                                  Amministrazione  personale  -  P.le
                                  Ospedale,   1   -  24047  Treviglio
                                  (Bergamo)

                 (cancellare le voci non pertinenti)

    ...  l  ...  sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso
pubblico/concorso  pubblico  per  la  copertura di n. ...............
posti di indetto da codesta amministrazione con avviso in data .
    Consapevole   delle   pene   previste  dall'art. 26  della  legge
n. 15/1968 per mendaci dichiarazioni e falsita' in atti;

                              Dichiara:

      a)  di  essere  nat... a il e di risiedere attualmente a in via
n. ...........;
      b)   di  essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  o
equivalente,  ovvero  di  essere  cittadino di uno degli Stati membri
dell'Unione europea;
      c)  di  essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del
comune di ;       d) di avere/non avere riportato condanne penali;
      e)  di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio
conseguito in data presso ;
      f)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione:
 ( ) attesa di chiamata
 ( ) rinviato
 ( ) dispensato
 ( ) riformato
 ( ) in servizio
 ( ) congedato
 g)   di   avere/non   avere   prestato   servizio  presso  pubbliche
amministrazioni:  pubblica  amministrazione  periodo  dal  al profilo
professionale/livello  ;  dichiara  inoltre  che,  in  riferimento ai
servizi  di  cui  sopra non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo
comma  dell'art. 46  del  decreto  del Presidente della Repubblica 20
dicembre 1979, n. 761;
      h)  di  non  essere  incors...  nella  destituzione, dispensa o
decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      i)  di  essere/non  essere  in possesso dei seguenti titoli che
danno   diritto   alla  riserva,  preferenza  o  precedenza  ai  fini
dell'applicazione   dell'art. 5  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica n. 487/1994 e dell'art. 2 della legge n. 191/1998 ;
      l)   di  appartenere/non  appartenere  ad  eventuali  categorie
protette ai sensi della vigente normativa: .............;
      m)  che  la  seguente  documentazione,  allegata  alla presente
domanda, e' copia conforme all'originale: .............. ;
      n) (altro)
    I  candidati  di cittadinanza diversa da quella italiana dovranno
dichiarare,  inoltre,  di  godere dei diritti civili e politici anche
nello  Stato  di  appartenenza  o di provenienza, ovvero i motivi del
mancato  godimento  dei diritti stessi e di avere adeguata conoscenza
della lingua italiana.
      Data..................
                                    Firma............................

    N.B.: Ai sensi della legge n. 127 del 15 maggio 1997 la firma non
deve piu' essere autenticata.
    Si  prega di indirizzare ogni ulteriore comunicazione relativa al
presente avviso/bando al seguente indirizzo:
      cognome e nome ; via c.a.p. ................ citta' (n. di tel.
).
    Informativa  ai  sensi  della  legge n. 675/1996 i dati acquisiti
sono  utilizzati dall'azienda ospedaliera di Treviglio esclusivamente
per  le  finalita'  connesse  all'istanza  dell'interessato, al quale
competono   tutti   i   diritti  previsti  dall'art. 13  della  legge
n. 675/1996  (correzione,  integrazione e, ricorrendo gli estremi, la
cancellazione od il blocco).
    In allegato alla domanda, presentare i seguenti documenti:
      elenco degli allegati alla domanda in triplice copia;
      curriculum formativo e professionale, datato e firmato;
      fotocopia  documento  di identita' nel caso di dichiarazione di
conformita' all'originale di cui al punto m).