Fac-simile di domanda
da trascrivere in carta semplice

                                  Al   signor  Direttore  generale  -
                                  Azienda Ospedaliera «San Gerardo» -
                                  Monza
                                  .,sp;
    Il  sottoscritto  chiede  di  essere  ammesso alla riapertura dei
termini  di  scadenza  dell'avviso  pubblico,  per il conferimento di
incarico  triennale, per un posto di Dirigente sanitario da assegnare
al D.I.T.R.A.
    A tal fine dichiara:
      cognome nome data di nascita ............... luogo di nascita
    Recapito  cui  indirizzare  le comunicazioni relative al presente
avviso:
      via  n. .......... localita' c.a.p. .................... comune
prov.                .........................               telefono
...................................
    Titolo   di  studio:  conseguito  in  data  ...............  voto
................... presso
    Esperienza   professionale   di   cinque   anni:   P.A.   periodo
...................  categoria  e  profilo  professionale  iscrizione
all'Albo  provincia ............... per i titoli di studio stranieri:
equipollente al seguente titolo di studio italiano
    Di  essere  cittadino  italiano;  ovvero  di  avere  la  seguente
cittadinanza
    Di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di , ovvero
di non essere iscritto per i seguenti motivi
    Di  non  aver  riportato,  ne' di avere in corso condanne penali;
ovvero  (specificare  le  condanne  penali  e  i  procedimenti penali
pendenti)
    Di   essere  nella  seguente  posizione  riguardo  agli  obblighi
militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro)
    Di aver prestato, oltre ai servizi gia' dichiarati come requisito
di  ammissione,  i  seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente)
alle   dipendenze   di   pubbliche   amministrazioni:   P.A.  periodo
............................
    Posizione  funzionale/qualifica  con  rapporto  di lavoro a tempo
pieno/part-time (percentuale ....................).
    Di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
      dal ............... al ............... per i seguenti motivi:
    Di   non  essere/essere  stato  destituito  o  dispensato  ovvero
licenziato da una Pubblica amministrazione.
    Di   allegare  la  ricevuta  del  versamento  del  contributo  di
partecipazione all'avviso.
    Per i cittadini dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti  civili  e  politici  nello  Stato  di
appartenenza; ovvero (specificare i motivi in caso negativo) ;
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il  sottoscritto,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi
dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
      Data, .........
                                                   Firma ........

    Documentazione da allegare:
      titolo di cui al punto c);
      stato di servizio o dichiarazione sostitutiva;
      iscrizione all'albo professionale;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice;
        originale ricevuta di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.