Allegato B
Alla Direzione dell'Istituto magistrale
- Liceo della comunicazione - INPDAP di
Sansepolcro Via di S. Croce, 2 - 52037
Sansepolcro
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLE GRADUATORIE D'ISTITUTO DEL PERSONALE
DOCENTE DELL'ISTITUTO MAGISTRALE - LICEO DELLA COMUNICAZIONE INPDAP
DI SANSEPOLCRO
Il/La sottoscritt.../... (1) (cognome e nome a carattere
stampatello) codice fiscale nat.../... a il chiede, ai sensi
dell'art. 6 del regolamento per la disciplina del rapporto d'impiego
del personale direttivo ed insegnante dell'istituto magistrale -
Liceo della comunicazione di Sansepolcro - approvato con delibera del
consiglio di amministrazione n. 1288 del 13 settembre 2000, di essere
iscritto/a nelle graduatorie d'istituto, per le seguenti classi di
concorso (2): .
A tal fine il/la sottoscritto/a, ai sensi degli articoli 46 e 47
del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria
responsabilita', nella consapevolezza delle relative conseguenze,
dichiara:
a) di essere in possesso della cittadinanza italiana, ovvero
della cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea;
b) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
(3) ;
c) di non avere riportato condanne penali (4);
d) di non essere cessato/a dall'impiego presso una pubblica
amministrazione a seguito di procedimento disciplinare o di condanna
penale ovvero non essere dichiarato/a decaduto da altro impiego
pubblico per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi
o viziati da' invalidita' insanabile, comportante l'interdizione dai
pubblici uffici (5);
e) di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli
obblighi militari ;
f) di essere fisicamente idoneo all'impiego.
Inoltre, dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli
culturali:
1) titolo di studio anno di conseguimento presso con voto;
2) abilitazione/idoneita' a seguito di:
| | abilitazione riservata;
| | concorso ordinario;
| | S.S.I.S.
Anno di conseguimento presso con voto ovvero da conseguire, ai
sensi dell'art. 5, comma 3, del presente D.M., entro il 31 agosto
(barrare la casella) F
3) diploma di specializzazione per il sostegno: | | art. 8 del
d.P.R. 31 ottobre 1975, n. 970 ovvero | | art. 325 comma 3
decreto-legge 16 aprile 1994, n. 297 | | S.S.I.S.
anno di conseguimento presso
4) diploma o attestato di specializzazione o perfezionamento
con esame individuale finale anno di conseguimento presso durata
legale del corso ;
5) dottorato di ricerca anno di conseguimento presso durata
legale del corso ;
6) borsa di studio completata nell'anno presso durata ;
7) altri titoli
e dei seguenti titoli di servizio:
anno scolastico .../... graduatoria dal .../... al .../...
ovvero per complessivi giorni ...;
istituzione scolastica: ;
indirizzo: comune: ;
provincia: ;
anno scolastico .../... graduatoria dal .../... al .../... ovvero
per complessivi giorni ...;
istituzione scolastica: ;
indirizzo: comune: ;
provincia: ;
anno scolastico .../... graduatoria dal .../... al .../... ovvero
per complessivi giorni ...;
istituzione scolastica: ;
indirizzo: comune: ;
provincia: .
Nel caso in cui lo spazio non sia sufficiente, indicare di
seguito che «l'elencazione prosegue su foglio a parte debitamente
datato e sottoscritto». Il foglio, da allegare al presente modello di
domanda, dovra' riportare, per ciascun servizio, tutte le
informazioni richieste nel presente riquadro.
ed, infine, de... seguent... titol... di preferenza (ai sensi
dell'art. 5 del d.P.R. 9 maggio 1994, n. 487)
Il/La sottoscritto/a dichiara di aver preso visione del relativo
avviso e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
Il/La sottoscritto/a autorizza l'INPDAP al trattamento dei propri
dati personali, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003,
n. 196, finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della
presente procedura.
Il/La sottoscritto/a chiede che ogni comunicazione relativa
all'oggetto venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a
comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che
l'istituto non assume alcuna responsabilita' in caso di
irreperibilita' del destinatario.
Indirizzo (6): (comprensivo del numero di codice di avviamento
postale);
Recapito telefonico
Luogo e data ............................
Firma .................................
(1) Le donne coniugate devono indicare il cognome di nascita;
(2) Elenco classi di concorso liceo della comunicazione:
a) A029 - Educazione fisica e sportiva;
b) A050 - A051 - A052 - Italiano;
c) A039 - A050 - A051 - A052 - Geografia;
d) A346 - I Lingua straniera (inglese);
e) 0A25 - Disegno e storia dell'arte;
f) A037 - A050 - A051 - A052 - Storia;
g) A036 - A037 - Filosofia;
h) A019 - Diritto/economia;
i) A042 - Informatica e comunicazioni tecnologiche;
l) A047 - A049 - Matematica;
m) A038 - A049 - Fisica;
n) A060 - Scienze naturali/chimica;
o) A051 - A052 - Latino;
p) A246 - II Lingua straniera (francese);
q) A246 - A346 - Civilta' comparate;
r) A031 - Musica;
s) A042 - Sistemi di elaborazione e trasmissione;
t) A036 - Sociologia, psicologia e pedagogia;
u) A050 - A051 - A052 - Teatro/cinema, radio e tv (*).
(*) Per l'insegnamento di teatro/cinema, radio e tv il docente
dovra' possedere, oltre ai titoli previsti per la graduatoria di
riferimento un curriculum idoneo (esami specifici nel corso di
laurea, titoli aggiuntivi, corsi specifici, esperienze professionali)
cosi' come richiesto dal progetto ministeriale «Liceo della
comunicazione».
(3) Coloro che non risultino iscritti nelle liste elettorali
dovranno indicare di seguito i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste stesse: .
(4) In caso contrario, indicare le eventuali condanne penali
riportate, gli estremi delle relative sentenze ed i procedimenti
penali eventualmente pendenti:
(5) In caso contrario indicare le cause di risoluzione di
precedenti rapporti di pubblico impiego, compresi i provvedimenti di
dispensa dal servizio per inidoneita' fisica:
(6) Indicare il domicilio privato