Allegato
Schema di domanda (da compilare in maniera leggibile,
possibilmente a macchina o in stampatello)

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  -  USL  n. 6  - via di Monterotondo
                                  n. 49 - 57128 Livorno

    ...l...   sottoscritt...  (cognome  e  nome),  chiede  di  essere
ammess...  a  partecipare alla selezione pubblica per il conferimento
di  un  incarico  quinquennale  di  dirigente  medico  -  disciplina:
radiodiagnostica  -  per  la direzione della struttura complessa U.O.
Radiologia del P.O. di Portoferraio.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat... a prov. ........ il ;
      2) di essere residente nel comune di prov. .......;
      3)  di  essere  cittadin... italiano (ovvero del seguente Stato
dell'Unione europea ;
      4) di essere in possesso della seguente Carta CEE (se cittadino
di uno Stato comunitario di nuovo ingresso): ;
      5)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo ;
      6)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: ;
      7) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
        diploma  di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'Universita' degli studi di in data ;
        specializzazione  in  , conseguita presso l'Universita' degli
studi di in data ;
      8)  di aver ottenuto il riconoscimento in Italia del seguente/i
titolo/i professionale/i, conseguito/i all'estero:
          (indicazione del titolo), conseguito il presso riconosciuto
in  Italia  in data con il seguente provvedimento del Ministero della
salute: ;
      9)  di  essere iscritto al n.  dell'albo dell'ordine dei medici
della  provincia  di (in caso di iscrizione all'albo di uno dei Paesi
dell'Unione europea, indicare quale);
      10)  di  trovarsi  nella seguente posizione per quanto riguarda
gli obblighi militari: ;
      11)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso pubbliche
amministrazioni: ;
      12)  di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      dichiara, inoltre:
        a) di  essere  consapevole  che l'incarico di cui al presente
bando implica il rapporto di lavoro esclusivo;
        b) di   aver   preso   visione   di  tutte  le  informazioni,
prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
        c) di   essere   altresi'   consapevole   che   in   caso  di
dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente
domanda  e  nei  documenti  ad  essa allegati, il dichiarante incorre
nelle  sanzioni  penali  richiamate  dal decreto del Presidente della
Repubblica  n. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti
il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti   la   selezione  vengano  indirizzate  a:  comune  prov.
...........   C.A.P.   ............  via/piazza  n. ..........  (tel.
.................).
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine,  ai sensi del decreto
legislativo  30 giugno  2003,  n. 196, l'amministrazione dell'azienda
USL 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con
la  presente  istanza  e  formati  successivamente  nell'ambito dello
svolgimento  del  concorso,  per  le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito  nel  Bando sotto il titolo Ā«Trattamento dei dati
personaliĀ».
      Luogo ......... data ...........
                                  Firma da non autenticare ..........