Allegato Schema di domanda (da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello) Al direttore generale dell'azienda - USL n. 6 - via di Monterotondo n. 49 - 57128 Livorno ...l... sottoscritt... (cognome e nome), chiede di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico - disciplina: radiodiagnostica - per la direzione della struttura complessa U.O. Radiologia del P.O. di Portoferraio. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nat... a prov. ........ il ; 2) di essere residente nel comune di prov. .......; 3) di essere cittadin... italiano (ovvero del seguente Stato dell'Unione europea ; 4) di essere in possesso della seguente Carta CEE (se cittadino di uno Stato comunitario di nuovo ingresso): ; 5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ; 6) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne: ; 7) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso l'Universita' degli studi di in data ; specializzazione in , conseguita presso l'Universita' degli studi di in data ; 8) di aver ottenuto il riconoscimento in Italia del seguente/i titolo/i professionale/i, conseguito/i all'estero: (indicazione del titolo), conseguito il presso riconosciuto in Italia in data con il seguente provvedimento del Ministero della salute: ; 9) di essere iscritto al n. dell'albo dell'ordine dei medici della provincia di (in caso di iscrizione all'albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, indicare quale); 10) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari: ; 11) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ; 12) di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione; c) di essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: la ricevuta della tassa di selezione, il curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. ...l... sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune prov. ........... C.A.P. ............ via/piazza n. .......... (tel. .................). ...l... sottoscritt... autorizza infine, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, l'amministrazione dell'azienda USL 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel Bando sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Luogo ......... data ........... Firma da non autenticare ..........