Modello C


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE (Art. 46 del D.P.R. 28
                       dicembre 2000, n. 445)

    Il sottoscritto:
      cognome  nome (per le donne indicare il cognome da nubile) nato
a   (prov.   ....................)   il   e   residente   in   (prov.
....................) via n. ......;

                              Dichiara:

    Il  sottoscritto  dichiara  di essere a conoscenza delle sanzioni
penali cui incorre in caso di dichiarazione mendace o contenente dati
non  piu'  rispondenti  a  verita',  come  previsto  dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445.
    Il  sottoscritto dichiara di essere a conoscenza dell'art. 75 del
decreto  del  Presidente  della  Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
relativo  alla  decadenza  dai  benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento   emanato   qualora  l'amministrazione,  a  seguito  di
controllo,  riscontri la non veridicita' del contenuto della suddetta
dichiarazione.
    Il  sottoscritto  ai  sensi  dell'art. 10 della legge n. 675/1996
(tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei
dati  personali)  accorda il consenso affinche' i propri dati possano
essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di
provvedere agli adempimenti di obblighi di legge.
    Il  sottoscritto  allega  fotocopia  di documento di identita' in
corso di validita'.
          (Luogo e data)
                                                                Firma
                                                     (il dichiarante)