Allegato Fac-simile di domanda (da compilare su carta semplice) Al direttore generale dell'azienda USL RM/C - Viale dell'Arte, 68 - 00144 Roma ...l... sottoscritt... chiede di essere ammess... a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ... del per il conferimento di un posto di direttore responsabile di struttura complessa - area medica e delle specialita' mediche - disciplina neonatologia per la direzione della u.o.c. di neonatologia del presidio ospedaliero S. Eugenio dell'azienda unita' sanitaria locale Roma « C»; A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita': di aver preso visione del bando dell'avviso pubblico e di accettarne con la presente domanda, le clausole ivi contenute: 1) di essere nat... a il ; 2) di essere residente in ............ Via/Piazza ; 3) di essere cittadin... italian... (o di altro Paese dell'Unione europea - specificare); 4) di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ..................... (oppure di non essere iscritt... per il seguente motivo ); 5) di non avere riportato condanne penali (oppure di aver riportato le seguenti condanne penali ); 6) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: a) ; b) ; c) ; 7) di essere iscritto all'albo professionale dell'ordine dei medici di al n. ... dal ...........................; 8) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del servizio militare nella seguente posizione ; 9) di aver prestato servizio presso le (seguenti) pubbliche amministrazioni ; 10) di eleggere domicilio agli effetti dell'avviso pubblico in via , n. ... (c.a.p.) .......................... tel. .............................; riservandosi di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione dello stesso all'azienda U.S.L. Roma «C», area gestione risorse umane. Allega alla presente: 1) curriculum formativo professionale datato e firmato; 2) elenco (in triplice copia), dei documenti e dei titoli presentati in carta semplice datato e firmato. Data................................ Firma ....................................