Allegato

Fac-simile di domanda (da compilare su carta semplice)

Al  direttore  generale dell'azienda USL RM/C - Viale dell'Arte, 68 -
00144 Roma

    ...l...  sottoscritt...  chiede di essere ammess... a partecipare
all'avviso   pubblico,  per  titoli  e  colloquio,  pubblicato  nella
Gazzetta  Ufficiale  della  Repubblica  italiana  n. ...  del  per il
conferimento  di  un  posto  di  direttore  responsabile di struttura
complessa  -  area  medica  e  delle specialita' mediche - disciplina
neonatologia  per  la  direzione  della  u.o.c.  di  neonatologia del
presidio  ospedaliero S. Eugenio dell'azienda unita' sanitaria locale
Roma « C»;
    A  tal  fine  dichiara  sotto la propria responsabilita': di aver
preso  visione  del bando dell'avviso pubblico e di accettarne con la
presente domanda, le clausole ivi contenute:
      1) di essere nat... a il ;
      2) di essere residente in ............ Via/Piazza ;
      3)   di   essere  cittadin...  italian...  (o  di  altro  Paese
dell'Unione europea - specificare);
      4)  di  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali del comune
di .....................  (oppure  di  non  essere  iscritt... per il
seguente motivo );
      5)  di  non  avere  riportato  condanne  penali (oppure di aver
riportato le seguenti condanne penali );
      6)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:
        a) ;
        b) ;
        c) ;
      7)  di  essere  iscritto all'albo professionale dell'ordine dei
medici di al n. ... dal ...........................;
      8)  di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione ;
      9)  di  aver  prestato  servizio presso le (seguenti) pubbliche
amministrazioni ;
      10)  di eleggere domicilio agli effetti dell'avviso pubblico in
via     ,    n. ...    (c.a.p.)    ..........................    tel.
.............................;
riservandosi  di comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione
dello  stesso  all'azienda  U.S.L.  Roma  «C»,  area gestione risorse
umane.
    Allega alla presente:
      1) curriculum formativo professionale datato e firmato;
      2)  elenco  (in  triplice  copia),  dei  documenti e dei titoli
presentati in carta semplice datato e firmato.
        Data................................
                       Firma ....................................