Allegato B

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del decreto del
              Presidente della Repubblica n. 445/2000)

    ...l...  sottoscritt...,  cognome  nome (per le donne indicare il
cognome da nubile)
nat...  a  il ............... codice fiscale ........................
attualmente      residente      a      ...............      provincia
........................ indirizzo c.a.p. telefono. , consapevole che
le  dichiarazioni  mendaci  sono  punite ai sensi del codice penale e
dalle leggi speciali in materia, dichiara:
Luogo e data
                                                       Il dichiarante