Schema di domanda Al Presidente della Giunta regionale Direzione generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarieta' - Segreteria del direttore generale - via Taddeo Alderotti, 26/N - 50139 Firenze Il/la sottoscritto/a chiede di essere inserito nell'elenco di riserva integrativo di idonei alla nomina per direttore generale delle aziende sanitarie e degli enti per i servizi tecnico-amministrativi di area vasta della Regione Toscana formato in seguito all'avviso pubblico approvato con decreto dirigenziale n. 4556 del 4 ottobre 2006. A tal fine dichiara di accettare, in caso di nomina, l'incondizionata ed immediata assunzione delle funzioni di direttore generale dell'azienda sanitaria o dell'ente per i servizi tecnico-amministrativi di area vasta per la quale la nomina e' stata fatta. Inoltre, ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsita' in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, sotto la propria responsabilita', dichiara quanto segue: Cognome Nome data di nascita ............... comune di nascita prov. comune di residenza ............................................... c.a.p. ............... prov. via/piazza n. ............... telefono ............... codice fiscale ............... Recapito al quale debbono essere inviate eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza): via/piazza n. ............... localita' c.a.p. ............... comune prov. telefono ............... 1) di possedere il seguente diploma di laurea ; 2) di aver svolto per almeno un quinquennio, nei dieci anni precedenti la pubblicazione dell'avviso, funzioni di direzione tecnica o amministrativa in enti, aziende, strutture pubbliche o private, in posizione dirigenziale con autonomia gestionale e diretta responsabilita' delle risorse umane, tecniche o finanziarie; 3) di svolgere attualmente la professione di e/o di essere attualmente collocato in quiescenza dal ............... con la qualifica di ; 4) di non incorrere in alcuna delle cause ostative previste dall'art. 3, comma 11 del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, o in alcuna delle cause di incompatibilita' di cui al comma 9 dello stesso articolo; Allego, inoltre, alla presente domanda la fotocopia non autenticata del documento d'identita'. Data Firma N.B. Qualora al momento dell'eventuale nomina siano scaduti i termini di validita' delle dichiarazioni rese, le stesse dovranno essere riconfermate attraverso la sottoscrizione di un apposito modulo ai sensi di quanto stabilito dagli artt. 41 e 48 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. ----> Vedere Allegato da pag. 105 a pag. 110 della G.U. <----