Schema di domanda
Al  Presidente  della Giunta regionale Direzione generale del diritto
alla  salute  e  delle  politiche  di  solidarieta'  - Segreteria del
direttore generale - via Taddeo Alderotti, 26/N - 50139 Firenze
    Il/la  sottoscritto/a  chiede  di  essere inserito nell'elenco di
riserva  integrativo  di  idonei  alla  nomina per direttore generale
delle    aziende    sanitarie    e   degli   enti   per   i   servizi
tecnico-amministrativi di area vasta della Regione Toscana formato in
seguito   all'avviso  pubblico  approvato  con  decreto  dirigenziale
n. 4556 del 4 ottobre 2006.
    A   tal   fine   dichiara   di  accettare,  in  caso  di  nomina,
l'incondizionata  ed immediata assunzione delle funzioni di direttore
generale   dell'azienda   sanitaria   o   dell'ente   per  i  servizi
tecnico-amministrativi  di area vasta per la quale la nomina e' stata
fatta.
    Inoltre,  ai sensi degli artt. 46 e 47 del decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni
penali  per  dichiarazioni  mendaci,  falsita' in atti ed uso di atti
falsi  ai  sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente della
Repubblica  n. 445/2000,  sotto  la propria responsabilita', dichiara
quanto segue:
Cognome Nome data di nascita ............... comune di nascita prov.
comune  di  residenza ...............................................
c.a.p. ...............  prov.  via/piazza n. ............... telefono
............... codice fiscale ...............
    Recapito  al quale debbono essere inviate eventuali comunicazioni
(se diverso dalla residenza):
via/piazza n. ............... localita' c.a.p. ............... comune
prov. telefono ...............
      1) di possedere il seguente diploma di laurea ;
      2)  di  aver  svolto  per almeno un quinquennio, nei dieci anni
precedenti   la  pubblicazione  dell'avviso,  funzioni  di  direzione
tecnica  o  amministrativa  in  enti,  aziende, strutture pubbliche o
private, in posizione dirigenziale con autonomia gestionale e diretta
responsabilita' delle risorse umane, tecniche o finanziarie;
      3)  di  svolgere  attualmente  la  professione di e/o di essere
attualmente  collocato  in  quiescenza  dal  ...............  con  la
qualifica di ;
      4)  di  non  incorrere  in alcuna delle cause ostative previste
dall'art.   3,   comma  11  del  decreto  legislativo  n. 502/1992  e
successive  modifiche  ed  integrazioni,  o  in alcuna delle cause di
incompatibilita' di cui al comma 9 dello stesso articolo;
    Allego,   inoltre,   alla   presente  domanda  la  fotocopia  non
autenticata del documento d'identita'.
      Data
                                                                Firma
    N.B.  Qualora  al  momento  dell'eventuale nomina siano scaduti i
termini  di  validita'  delle  dichiarazioni rese, le stesse dovranno
essere  riconfermate  attraverso  la  sottoscrizione  di  un apposito
modulo  ai  sensi di quanto stabilito dagli artt. 41 e 48 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000.

   ---->  Vedere Allegato da pag. 105 a pag. 110 della G.U.  <----