Allegato Schema di domanda Al direttore generale dell'ESTAV sud-est - dott. Francesco Vannoni - Strada delle Scotte, 14 - 53100 Siena Il/La sottoscritto/a , previa visione dell'avviso, emesso da codesto ESTAV con deliberazione del direttore generale n. ...... del , chiede di partecipare alla procedura di mobilita' per il conferimento dell'incarico della direzione della struttura dipartimentale «logistica-magazzini» dell'area Vasta sud-est, con contestuale attivazione di comando per la durata di anni tre, riservato ai dirigenti farmacisti titolari di struttura complessa delle aziende ed enti del servizio sanitario della regione Toscana, indetta ai sensi dell'art. 110, comma 2, della L.R.T. n. 40/2005 e della delibera GRT n. 397 del 29 maggio 2006 (approvazione dello schema di protocollo di intesa sul passaggio agli ESTAV del personale della dirigenza). A tal fine dichiara, consapevole delle responsabilita' e sanzioni in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: di essere nato/a a il ; di essere residente in via n. ......... comune c.a.p. tel. ...............; di prestare servizio a tempo indeterminato presso l'azienda/ente del S.S.N. in qualita' di dirigente inquadrato nel profilo professionale del ruolo tecnico di e di ricoprire attualmente l'incarico di (specificare la natura dell'incarico dirigenziale); di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni(1) ; di aver superato il periodo di prova; di essere incondizionatamente idoneo alle mansioni proprie della qualifica; di non godere del trattamento di quiescenza; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di specializzazione: ; altre dichiarazioni ; di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nell'avviso di selezione; che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera(2); che le dichiarazioni rese sono documentabili. Chiede che ogni comunicazione inerente l'avviso di mobilita' venga inviata al seguente indirizzo(3): via comune ....................... c.a.p. tel. Allega alla presente domanda curriculum formativo e professionale datato e firmato. Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. La presentazione della presente domanda di partecipazione implica il consenso al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003. ..................... .......................... (data) (firma) ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA La documentazione inerente la domanda deve contenere: domanda in carta libera, datata e sottoscritta; «curriculum professionale» datato e sottoscritto ed altri eventuali titoli e documenti ritenuti utili ai fini della predisposizione della graduatoria. Per i documenti suddetti, e' ammessa la presentazione di dichiarazione sostitutiva ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, art. 47 (fatto salvo di verifica e completamento da parte degli uffici competenti). Le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' riguardanti tutti gli stati, fatti e qualita' di cui all'art. 47, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e non espressamente indicati dall'art. 46, devono risultare da apposita dichiarazione nella domanda o nel curriculum. Tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazione e tutte le dichiarazioni di conformita' all'originale di fotocopie di documenti o fotocopie di pubblicazioni devono essere sottoscritte dall'interessato e corredate da fotocopia di documento di identita'. Per quanto concerne tali dichiarazioni e' sufficiente produrre una sola copia del documento di identita' ed apporvi in calce o in allegato la seguente dicitura: «Il sottoscritto (cognome e nome), consapevole delle conseguenze derivanti in caso di rilascio di dichiarazioni false, dichiara, sotto la propria responsabilita', che tutte le fotocopie allegate alla domanda di partecipazione alla selezione, sono conformi all'originale in suo possesso e che ogni dichiarazione corrisponde a verita». (1) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione. Allegare idonea documentazione probante in originale, oppure in copia conforme all'originale, ovvero riportare dichiarazione sostitutiva ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, art. 47. (2) Le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46, 47, 75 e 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e successive modificazioni: pertanto al di la' delle conseguenze penali per dichiarazioni false, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, oltre ad incorrere nelle sanzioni penali. (3) Indicare solo se diverso dalla residenza.