Allegato
Schema di domanda
Al direttore generale dell'ESTAV
sud-est - dott. Francesco Vannoni -
Strada delle Scotte, 14 - 53100
Siena
Il/La sottoscritto/a , previa visione dell'avviso, emesso da
codesto ESTAV con deliberazione del direttore generale n. ...... del
, chiede di partecipare alla procedura di mobilita' per il
conferimento dell'incarico della direzione della struttura
dipartimentale «logistica-magazzini» dell'area Vasta sud-est, con
contestuale attivazione di comando per la durata di anni tre,
riservato ai dirigenti farmacisti titolari di struttura complessa
delle aziende ed enti del servizio sanitario della regione Toscana,
indetta ai sensi dell'art. 110, comma 2, della L.R.T. n. 40/2005 e
della delibera GRT n. 397 del 29 maggio 2006 (approvazione dello
schema di protocollo di intesa sul passaggio agli ESTAV del personale
della dirigenza).
A tal fine dichiara, consapevole delle responsabilita' e sanzioni
in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi degli articoli 75 e 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
di essere nato/a a il ;
di essere residente in via n. ......... comune c.a.p. tel.
...............;
di prestare servizio a tempo indeterminato presso
l'azienda/ente del S.S.N. in qualita' di dirigente inquadrato nel
profilo professionale del ruolo tecnico di e di ricoprire attualmente
l'incarico di (specificare la natura dell'incarico dirigenziale);
di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni(1) ;
di aver superato il periodo di prova;
di essere incondizionatamente idoneo alle mansioni proprie
della qualifica;
di non godere del trattamento di quiescenza;
di essere in possesso dei seguenti titoli di studio e di
specializzazione: ;
altre dichiarazioni ;
di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso di selezione;
che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a
conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci si applicano le sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, nonche' del
fatto che e' prevista la decadenza dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione
non veritiera(2);
che le dichiarazioni rese sono documentabili.
Chiede che ogni comunicazione inerente l'avviso di mobilita'
venga inviata al seguente indirizzo(3): via comune
....................... c.a.p. tel.
Allega alla presente domanda curriculum formativo e professionale
datato e firmato.
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio
indicato nella domanda.
La presentazione della presente domanda di partecipazione implica
il consenso al trattamento dei propri dati personali, ai sensi del
decreto legislativo n. 196/2003.
..................... ..........................
(data) (firma)
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA
La documentazione inerente la domanda deve contenere:
domanda in carta libera, datata e sottoscritta;
«curriculum professionale» datato e sottoscritto ed altri
eventuali titoli e documenti ritenuti utili ai fini della
predisposizione della graduatoria.
Per i documenti suddetti, e' ammessa la presentazione di
dichiarazione sostitutiva ai sensi del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, art. 47 (fatto salvo di verifica e
completamento da parte degli uffici competenti).
Le dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta' riguardanti
tutti gli stati, fatti e qualita' di cui all'art. 47, decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 e non espressamente indicati
dall'art. 46, devono risultare da apposita dichiarazione nella
domanda o nel curriculum.
Tutte le dichiarazioni sostitutive di certificazione e tutte le
dichiarazioni di conformita' all'originale di fotocopie di documenti
o fotocopie di pubblicazioni devono essere sottoscritte
dall'interessato e corredate da fotocopia di documento di identita'.
Per quanto concerne tali dichiarazioni e' sufficiente produrre
una sola copia del documento di identita' ed apporvi in calce o in
allegato la seguente dicitura: «Il sottoscritto (cognome e nome),
consapevole delle conseguenze derivanti in caso di rilascio di
dichiarazioni false, dichiara, sotto la propria responsabilita', che
tutte le fotocopie allegate alla domanda di partecipazione alla
selezione, sono conformi all'originale in suo possesso e che ogni
dichiarazione corrisponde a verita».
(1) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione. Allegare idonea documentazione
probante in originale, oppure in copia conforme all'originale, ovvero
riportare dichiarazione sostitutiva ai sensi del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000, art. 47.
(2) Le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46, 47, 75
e 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e
successive modificazioni: pertanto al di la' delle conseguenze penali
per dichiarazioni false, il dichiarante decade dai benefici
eventualmente conseguenti dal provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, oltre ad incorrere nelle sanzioni
penali.
(3) Indicare solo se diverso dalla residenza.