Allegato
Schema di domanda (da compilarsi su carta semplice)
Spett.le Amministrazione dell'Ente
ecclesiastico Ospedale generale
regionale «F. Miulli» - Strada
provinciale per Santeramo,
km. 4,100 - 70021 Acquaviva delle
Fonti
Il sottoscritto
Chiede di essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per
titoli e colloquio, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. ... del
.............. per il conferimento di incarico di direttore di
struttura complessa - disciplina di
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita' e
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di
dichiarazioni mendaci:
1. di essere nat... a il Cod. Fis. ......................;
2. di essere residente in via ;
3. Di essere cittadin.. italian.... (se diversa, specificare di
quale Stato membro dell'Unione europea);
4. Di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi);
5. Di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo,
indicare le condanne riportate);
6. Di essere in possesso della laurea in conseguita in data
presso l'Universita' ;
7. Di essere iscritto all'Albo professionale dell'Ordine dei
medici-chirurghi della provincia di dal ............ al n.
........... (in caso di iscrizione in albo di Paese dell'Unione
europea, indicare quale);
8. Di essere in possesso della specializzazione in conseguita
in data ......................;
9. Di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di anni
nella posizione ............., di cui dal .......... al .........
nella disciplina .............. e di essere in servizio a tempo
indeterminato alle dipendenze di ;
10. Di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi di leva e del
servizio militare nella seguente posizione: ;
11 Di aver prestato servizio come ................. presso
............. dal ............. al .......... (indicando le eventuali
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego);
12. Di aver diritto, in quanto beneficiano della legge n.
104/1992, all'ausilio di ;
13. Di eleggere il proprio domicilio agli effetti di ogni
comunicazione relativa al presente concorso al seguente indirizzo,
impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni:
via ........... n. ... citta' ............ prov. .........
cap. ......... tel. ......................;
...l... sottoscritt... esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti con la presente richiesta possano essere
trattati, nel rispetto della legge n. 675/1996, per gli adempimenti
connessi alla presente procedura.
Si allega fotocopia fronte-retro del documento di identita' n.
.............. rilasciato il ............... da .....................
Data ............
Firma ....................
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
(art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445)
Il/la Sottoscritto/a ...................... nato/a
................ il ............... residente a... in
................ via .......................... consapevole delle
sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del citato decreto del
Presidente della Repubblica nel caso di dichiarazioni non veritiere,
di formazione o uso di atti falsi, sotto la propria responsabilita':
Dichiara che le copie dei documenti sotto elencati, presentati
con la domanda di partecipazione all'avviso pubblico per il
conferimento dell'incarico di direzione di struttura complessa di
.... sono conformi agli originali ..........................
altre dichiarazioni
.......................................................;
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge n. 675/1996, che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Data e firma, ....................