Allegato

Al  Direttore  generale  azienda USL n. 5 - via Zamenhof n. 1 - 56100
Pisa

    Il  sottoscritto  cognome  nome  nato a il residente a via/piazza
n. ..... comune c.a.p. prov. chiede di partecipare alla selezione per
il  conferimento di un incarico di Dirigente di struttura complessa -
disciplina:  Ai  sensi  dell'art. 3  del decreto del Presidente della
Repubblica  n. 483/1997,  il  sottoscritto dichiara, sotto la propria
responsabilita',  e  ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente
della   Repubblica  n. 445/2000  consapevole  delle  sanzioni  penali
previste  dall'art. 76  del  medesimo  decreto  del  Presidente della
Repubblica:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero
i  motivi  della  non  iscrizione  o  della cancellazione dalle liste
medesime ;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo ;
      la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ;
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ;
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo
      di possedere i seguenti titoli di studio
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A  -  B  -  C - D -) come segue: Il sottoscritto autorizza infine, ai
sensi  della  normativa vigente, l'amministrazione dell'azienda USL 5
di  Pisa  al  trattamento  di  tutti  i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  del  concorso,  per  le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito  nel  bando sotto il titolo Ā«Trattamento dei dati
personaliĀ».  Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli
fatta pervenire ogni necessaria comunicazione, tel.
Data,
Firma,