Allegato Al Direttore generale azienda USL n. 5 - via Zamenhof n. 1 - 56100 Pisa Il sottoscritto cognome nome nato a il residente a via/piazza n. ..... comune c.a.p. prov. chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico di Dirigente di struttura complessa - disciplina: Ai sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997, il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', e ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica: di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime ; di non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso negativo ; la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva ; di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego ; di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni; di essere iscritto all'albo di possedere i seguenti titoli di studio di possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere A - B - C - D -) come segue: Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi della normativa vigente, l'amministrazione dell'azienda USL 5 di Pisa al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria comunicazione, tel. Data, Firma,