Al Direttore dell'Unita' Operativa - Amministrazione del personale dell'Azienda U.S.L. di Bologna, via Gramsci n. 12 - 40121 Bologna Il sottoscritto nato a il residente in via chiede di essere ammesso alle procedure previste dal decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni, per il conferimento dell'incarico di direttore della disciplina di direzione medica di presidio ospedaliero nell'ambito del Dipartimento igienico-organizzativo dell'A.U.S.L. di Bologna. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della cittadinanza italiana - (cancellare l'espressione che non interessa); 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: - (cancellare l'espressione che non interessa); 3) di non avere riportato condanne penali (ovvero: di avere riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale: - (cancellare l'espressione che non interessa); 4) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione: ; 5) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente posizione: ; 6) di avere prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata alla domanda (indicare le cause di risoluzione dei rapporti d'impiego), ovvero di non avere mai prestato servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche amministrazioni (cancellare l'espressione che non interessa); 7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria comunicazione relativa alla presente procedura e' il seguente cap citta' tel. Al fine della valutazione di merito, il sottoscritta presenta i documenti indicati nell'allegato elenco redatto in carta semplice ed un curriculum formativo e professionale. Data ............... Firma, ........................