Allegato
SCHEMA ESEMPLIFICATIVO DI DOMANDA
Al direttore generale dell'Azienda
Ospedaliera Universitaria Policlinico
«Paolo Giaccone» C/O Area gestione
risorse umane - Settore assunzioni e
dotazione organica - Ufficio concorsi -
Via Enrico Toti, 76 - 90128 Palermo
Oggetto: selezione pubblica, per titoli ed esami, per
l'assunzione con contratto a tempo determinato di durata semestrale,
eventualmente prorogabile, per una unita' di personale dirigente
medico, specializzato in ematologia, con documentata esperienza nella
diagnostica immunofenotipica delle emopatie, da impiegarsi presso
l'U.O. di ematologia con trapianto di midollo osseo di questa
A.O.U.P., posizione economica «Iniziale» - Contratto collettivo
nazionale di lavoro area dirigenza medica e veterinaria - quadriennio
normativo 2002/2005- biennio economico 2004/2005.
..I.. sottoscritto.....
chiede di essere ammess.. al concorso per titoli ed esami, per
l'assunzione con contratto a tempo determinato di durata semestrale,
eventualmente prorogabile, per una unita' di personale dirigente
medico, specializzato in ematologia, con documentata esperienza nella
diagnostica immunofenotipica delle emopatie, da impiegarsi presso
l'U.O. di ematologia con trapianto di midollo osseo di questa
A.O.U.P., posizione economica «Iniziale» - Contratto collettivo
nazionale di lavoro area dirigenza medica e veterinaria - quadriennio
normativo 2002/2005- biennio economico 2004/2005.
A tal fine ...l... sottoscritt.. dichiara sotto la propria
personale responsabilita':
1) di essere nato a ..... il
2) di essere residente a ..... in via
3) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero:
di essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana .....;
4) di essere iscritt.. nelle liste elettorali del comune di
..... (ovvero di non esser.. iscritt.. nelle liste elettorali per il
seguente motivo ;
5) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero: di aver
riportato le seguenti condanne penali da indicarsi anche se sia stata
concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:.....;
6) di essere in possesso del seguente titolo di studio: laurea
in .....
conseguita presso l'Universita' di: .....
con il voto di ..... il e della specializzazione in .....
conseguita presso l'Universita' di ..... con il voto di il ;
7) di non essere incorso nella destituzione o dichiarato
decaduto da impieghi presso la Pubblica Amministrazione;
8) di accettare integralmente quanto previsto nel bando;
9) di avere maturato documentata esperienza nel campo .....;
10) che l'indirizzo al quale deve essere fatta ogni necessaria
comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: ..... .
Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali possano essere trattati, nel rispetto della legge
n. 196/2003, per gli adempimenti connessi al presente concorso.
Data .....
Firma.....................................
PARTE RISERVATA AI PORTATORI DI HANDICAP
(Si intendono portatori di handicap, solo i soggetti riconosciuti
tali a seguito di accertamenti effettuati dalle Aziende unita'
sanitarie locali, mediante le commissioni mediche di cui all'art. 4
della legge n. 104/92).
Dichiara di essere portatore di handicap ai sensi della legge
n. 104/92 e di avere necessita' dei seguenti ausili.....;
ovvero dei seguenti tempi aggiuntivi ..... in sede di esame in
relazione allo specifico handicap.
Data ...............................
Firma .............................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 46 D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445
il/la sottoscritto/a.....
codice fiscale ..... nat.. il residente in via n........
consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n.
445/2000 e sotto la propria personale responsabilita':
Dichiara
i seguenti stati, fatti e qualita' personali: ..... ..... .....
Luogo e data .....
............................................. (Firma per esteso e
leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445.
Art. 38 - Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze.
Omissis ... Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o
ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.....
omissis.
Art. 76 - norme penali - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne' fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese conto delle persone indicate nell'articolo 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Art. 47 D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445
I I/la sottoscritto/a.....
codice fiscale ..... nat.. il residente in
via.....n. ...
consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in
caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di
cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 445/00 e
sotto la propria personale responsabilita':
Dichiara:
i seguenti stati, fatti e qualita' personali: .....
Luogo e data .....................................
............................................. (Firma per esteso e
leggibile)
Allegare fotocopia fronte/retro del documento di identita'.
Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445.
Art. 38 - Modalita' di invio e sottoscrizione delle istanze.
Omissis ... Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di
notorieta' da produrre agli organi della amministrazione pubblica o
ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero
sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore
.................... omissis.
Art. 76 - norme penali - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,
forma atti falsi o ne' fa uso nei casi previsti dal presente testo
unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia.
L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a
verita' equivale ad uso di atto falso.
Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47
e le dichiarazioni rese conto delle persone indicate nell'articolo 4,
comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
Se i reati indicati ai commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere
la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di
una professione o arte, il giudice nei casi piu' gravi, puo'
applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla
professione e arte.