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                                     Al direttore generale ASL SA/2 -
                                       Via Nizza, 146 - 84100 Salerno
    Il/La   sottoscritto/a   chiede  di  essere  ammesso  partecipare
all'avviso  pubblico per il conferimento d'incarico quinquennale a n.
......  post.  ....  di  dirigente  di  struttura  complessa  profilo
professionale: medici - disciplina
    A  tal  fine,  sotto  la propria responsabilita', «consapevole di
quanto   disposto  dall'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  28 ottobre  2000, n. 445 e dall'art. 495 del c.p. in caso
di  dichiarazioni mendaci e consapevole, altresi', di incorrere nella
decadenza  dai  benefici eventualmente conseguiti, qualora in sede di
controllo   emerga   la   non   veridicita'   del   contenuto   della
dichiarazione»;

                              Dichiara:

    a) di essere nat. ... a il e residente a ;
    b) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
    c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di;
    d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (in caso contrario
indicare le condanne riportate);
    e) di  essere  in  possesso  del  diploma di laurea in medicina e
chirurgia;
    f) di   essere   in   possesso   del   diploma   di  abilitazione
all'esercizio professionale;
    g) di essere iscritto all'Albo dell'ordine dei medici di dal ;
    h)  di  essere  in possesso dei requisiti specifici di ammissione
come  dal  bando  avviso  pubblico ( vanno riportati analiticamente i
requisiti specifici di ammissione)
    i) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente
posizione:;
    j) di   aver   prestato   i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni;
    Chiede  infine  che  ogni  eventuale  comunicazione relativa alla
presente domanda venga fatta al seguente indirizzo: .
    Il  sottoscritto,  in  caso  di  conferimento  dell'incarico,  si
impegna   ad   acquisire,  nel  primo  corso  utile,  l'attestato  di
formazione manageriale, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 15,
comma 2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 484/1997.
    Il   sottoscritto   autorizza,   altresi',   codesta  Azienda  al
trattenimento  dei  propri  dati  personale,  ai  sensi  della  legge
31 dicembre 1996,n,675, per gli adempimenti relativi all'espletamento
della presente procedura.

                                FIRMA
                      .........................