Allegato A Schema da seguire nella compi- lazione della domanda (da inviarsi su carta libera) All'Università degli studi della Tuscia - Ufficio concorsi - Via S. Giovanni Decollato, n. 1 - 01100 Viterbo Il sottoscritto (1) . . . .. . . . . . . nato a . . . .. . . .. . (provincia di . . .. . . . . . ) il . . . . . . . . e residente in . . .. . . . .. c.a.p ............ (provincia di .......................) via . . . . .. . . . n. ........... tel. ............................ , chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, ad un posto di funzionario tecnico, in prova, nel ruolo del personale non docente dell'area funzionale tecnico-scientifica (ottava qualifica funzionale), per le esigenze del centro interdipartimentale di microscopia elettronica dell'Universita' degli studi della Tuscia indetto con d.d.a. n. 618 del 5 giugno 2000. A tal fine lo scrivente dichiara sotto la propria responsabilita': di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza, e a parita' di valutazione: (2) . . . .. . . . . . . ; di essere cittadino italiano o di uno Stato membro della Comunita' economica europea (3) ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di . .. ... ; (oppure: di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo: . . . . .. . . . .. . . . . . ); per i cittadini della C.E.E. di godere dei diritti civili e politici anche nello stato di appartenenza o di provenienza; di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali a carico in corso (oppure: di aver riportato le seguenti condanne penali; (4) . . . . . . . . . . . . . . . . .); di essere in possesso del diploma di laurea in. . . . . . . . . : conseguito presso l'Universita' . . . . . .. . . . il . . . . . . .. . ; di non avere prestato servizi presso pubbliche amministrazioni; (oppure: di avvere prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: . . . . . . .. . . . . ); di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione e di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del Testo unico sulle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3, per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; di non essere stato licenziato per giusta causa o giustificato motivo soggettivo; per quanto riguarda gli obblighi militari, di trovarsi nella posizione di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .; di appartenere alla settima qualifica presso l'Universita' di ..... .................... a decorrere dal . . . . . . . . (da rendersi solo nel caso in cui il candidato appartenga alla settima qualifica presso una amministrazione universitaria); di avere adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini della C.E.E.); di richiedere i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/1992 . . . . . . . . . . . . (5) e a tal fine allega certificazione relativa al proprio handicap. Il sottoscritto chiede inoltre che tutte le comunicazioni relative al presente concorso siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni variazione del medesimo: nome e cognome . . . . . . . . . . .. . ; via . . . . . . . . .. n. ........ tel. ......./................; c.a.p. ..................... citta' ........................ (provincia .................... ). Data, ................................. Firma, ............................ (1) Le donne sposate devono indicare nell'ordine: cognome da nubile, cognome del marito, nome. (2) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di preferenza a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art. 6 del presente bando. (3) Ovvero di essere equiparato ai cittadini dello Stato in quanto italiano non appartenente alla Repubblica. (4) Indicare la data del provvedimento e l'autorita' giudiziaria che lo ha emesso, nonche' i procedimenti penali eventualmente pendenti. Indicare anche se siano stati concessi amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale. (5) Tale dichiarazione deve essere resa unicamente dai portatori di handicap che intendono usufruire dei benefici di cui all'art. 20 della legge 104/1992.