Allegato


Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
                                  Al         magnifico        rettore
                                  dell'Universita'   degli  studi  di
                                  Brescia   -   Ufficio   assegni  di
                                  ricerca  -  Piazza  Mercato,  15  -
                                  25121 Brescia
    Il  sottoscritto/a (a) nato/a il .................... a (prov. di
..............)  residente in (prov. di ......................) c.a.p
........................  via  n. ....;  domiciliato/a  ai  fini  del
presente   concorso   in   (prov.  di  .....................)  c.a.p.
............ via n. ... tel.  fax e-mail ;

                               Chiede

di  essere  ammesso/a alla procedura selettiva pubblica, per titoli e
colloquio,  per  l'attribuzione  di  otto  assegni  di ricerca presso
codesta Universita', per la seguente:
      area   di   scienze;         settore  scientifico-disciplinare;
      titolo della ricerca       responsabile della ricerca
    A  tal  fine  consapevole  delle  responsabilita' penali cui puo'
andare  incontro  in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara ai sensi
dell'art. 2  della  legge  n. 15/1968  mod.  ed  int. dall'art. 1 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 403/1998, quanto segue:
      1) e' cittadino/a (b);
      2) e' iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (c);
      3) ha/non  ha  riportato  condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (d);
      4) e' in possesso del "Diploma di laurea" in conseguito in data
.   presso   l'Universita'   degli  studi  di  con  il  punteggio  di
..............; titolo della tesi ; relatore: prof. ;
      5) e'  in  possesso  del  "Titolo  di  dottore  di  ricerca" in
conseguito  in  data  ;  universita'  sede  amministrativa  del corso
universita' sede frequentata; titolo della tesi ; tutor: prof. ;
      6) e'  in  possesso  del  "Diploma  di  specializzazione  "  in
conseguito in data .............. presso l'Universita' degli studi di
titolo della tesi ; relatore: prof. ;
      7) e'  a  conoscenza del disposto di cui all'art. 2 commi 2 e 3
del bando;
      8) ha/non   ha   adempiuto   agli  obblighi  militari  di  leva
(e);
      9) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      10) se straniero/a:
        ha adeguata conoscenza della lingua italiana;
      11) e' in possesso degli ulteriori e seguenti titoli:
      12) allega alla domanda i seguenti titoli:
        a) certificato (o autocertificazione) di laurea;
        b) certificato  (o  autocertificazione) del titolo di dottore
di ricerca;
        c) certificato   (o   autocertificazione)   del   diploma  di
specializzazione;
        d) n. ...... pubblicazioni;
        e) curriculum;
        f) elenco dei documenti allegati.
          Brescia, li
                                         Firma . . . . . . . . . .(f)
    (a) Le  aspiranti  coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
    (b) Indicare il possesso della cittadinanza.
    (c) In  caso  di  non  iscrizione  o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
    (d) In  caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha  emessa, da indicare
anche  se  e'  stata  concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto,  non  menzione  ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale.  I  procedimenti  penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
    (e) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
    (f) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.